Х уровень креатинина плазмы (мг/100 мл)

Определив клиренс креатинина, можно ориентировочно рассчитать дозу препарата. Если клиренс креатинина снижен менее чем на 25 %, и если нет особых указаний, можно назначать препарат в обычной дозе. Е₂сли клиренс креатинина снижен в пределах 25— 49 %, назначают /³ дозы. В том случае, когда клиренс креатинина уменьшен приблизительно на 50 %, то препарат назначают в по­ловинной дозе и т.д. У пациентов с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин ЛС назначают только в дни проведения гемодиализа.

Особенности влияния возрастных изменений организма на те­рапевтический эффект ЛС обобщены в табл. 2.

С возрастом помимо структурной и функциональной перестрой­ки организма происходит и изменение чувствительности тканей и органов пожилых людей к действию ЛС, причем чувствительность к одному и тому же ЛС снижается неодинаково. Одновременно с изменением чувствительности органов и тканей к ЛС в процессе старения понижается и реактивная способность органов и тка­ней, что обусловлено истощением адаптационных резервов орга­низма.

Таким образом, у пациентов пожилого, и тем более, старчес­кого возраста в организме создаются условия для возникновения неадекватных, зачастую непрогнозируемых реакций на то или иное ЛС, в результате чего при назначении пожилым людям любого ЛС в средней терапевтической дозе вместо ожидаемых терапевти­ческих эффектов возможно проявление токсического действия пре­парата, а в ряде случаев — развитие противоположного по харак­теру эффекта.

Выше уже было отмечено, что у пациентов пожилого возраста по сравнению с молодыми резко возрастает число сочетанных заболе­ваний, что требует назначения одновременно нескольких ЛС, т.е. проведения комбинированной фармакотерапии. В связи с этим не­обходимо помнить, что у пожилых пациентов проведение комбини­рованной терапии сопряжено с повышенным риском, так как гра­ницы между терапевтическим и токсическим действием ЛС с возра­стом значительно сужаются. При этом частота побочных эффектов ЛС значительно возрастает по мере возрастания числа одновременно назначаемых ЛС и по мере увеличения возраста пациента.

Не менее опасно в пожилом возрасте назначение ЛС в «удар­ных» дозах, что можно рассматривать как такую же запредельную нагрузку на организм, как и большие физические и эмоциональ­ные нагрузки, требующие от организма пациента мобилизации всех компенсаторных реакций организма, интенсивность которых, несомненно, понижена у лиц пожилого и старческого возраста.

При лечении пациентов пожилого и старческого возраста осо­бое внимание следует уделять не только подбору адекватных доз ЛС, но и внимательно следить за процедурой приема препаратов. Пациенты старшей возрастной группы зачастую забывают свое­временно принять ЛС или, что еще опаснее, по забывчивости принимают его повторно. Исходя из этого, в условиях стационара или патронажа медицинский работник должен лично дать ЛС пациен­ту и проследить за тем, чтобы оно было своевременно принято.

В домашних условиях следует проинформировать родственни­ков (или опекунов) больного о том, что если они не могут в течение дня контролировать прием ЛС, то им следует утром вы­давать пациенту суточную дозу препарата для того, чтобы по ос­тавшимся таблеткам или капсулам можно было судить, сколько раз в день принято ЛС. Также эффективным способом контроля за приемом ЛС в домашних условиях является ежедневная раскладка препаратов по раздельным коробочкам с надписями «утро», «день», «вечер» или «до завтрака», «после обеда» и т.д.

При назначении ЛС пациентам старшей возрастной группы по возможности следует избегать жидких лекарственных форм, так как из-за плохого зрения, тремора рук и т.д. пациенту сложно соблюдать режим дозирования жидкой лекарственной формы, особенно если дозирование ЛС осуществляется в каплях.

Таким образом, говоря об основных принципах фармакотера­пии лиц пожилого и старческого возраста, следует подчеркнуть, что медикаментозное лечение этой категории пациентов следует начинать с наиболее низких из рекомендуемых доз с последую­щей коррекцией дозы в зависимости от клинического эффекта препарата и уровня его концентрации в плазме крови. При этом особое внимание следует уделять контролю над процедурой при­ема назначенных ЛС.

Особенности назначения некоторых групп ЛС. Снотворные ЛС. Бессонница у пациентов пожилого и старческого возраста во мно­гих случаях вызвана не собственно нарушением сна, а является результатом разнообразных сопутствующих заболеваний, изменя­ющих его структуру. Например, пациенты не могут заснуть из-за болей в пояснице, суставах, учащенного мочеиспускания и т.д. Поэтому необходимо в каждом конкретном случае выявить объек­тивную причину нарушения сна, и только лишь после ее устране­ния решать вопрос о необходимости применения снотворных ЛС.

Снотворные ЛС из группы барбитуратов (барбитал, фенобар­битал, этаминал натрия и др.) лицам пожилого и старческого возраста, как правило, не назначают. Это обусловлено тем, что у этой категории больных барбитураты вызывают угнетение дыха­ния, атаксию, спутанность сознания, нарушения речи, способ­ствуют развитию запоров. В случае крайней необходимости сно­творные из группы барбитуратов пожилым людям назначают толь­ко по строгим показаниям, короткими курсами и в половинной дозе. При этом следует учитывать, что назначение пациентам стар­шей возрастной группы снотворных ЛС, например, нитрозепа-ма, может вызвать парадоксальную реакцию — ухудшение сна. Кроме того, необходимо помнить, что барбитураты, являясь ин­дукторами микросомальных ферментов печени, могут понизить терапевтический эффект таких ЛС, как липофильные (3-адрено-блокаторы (пропранолол, метапралол и др.), антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, триамци-налон и др.) и т.д.

Транквилизаторы (гидазепам, диазепам, лоразепам, мепроба-мат, тазепам, феназепам и др.). В отличие от снотворных средств менее токсичны и не вызывают таких тяжелых побочных эффек­тов, как снотворные ЛС из группы барбитуратов. Однако при на­значении транквилизаторов лицам пожилого и старческого возра­ста частота возникновения побочных эффектов от их применения у этой возрастной группы существенно выше (до 40 %), чем у лиц молодого возраста (5 %), а при длительном их приеме возможно развитие сонливости, нарушения равновесия при ходьбе, орто-статической гипотензии и т.д. Кроме того, доказана возможность развития лекарственной зависимости к таким транквилизаторам, как диазепам, лоразепам, феназепам, элениум, в связи с чем кон­тингенту больных транквилизаторы назначают короткими курса­ми и в минимальных дозах.

Наркотические анальгетики (например, морфин, бупренарфин, фентанил) у лиц пожилого и старческого возраста значительно быстрее, чем у молодых людей, вызывают угнетение дыхательно­го и возбуждение рвотного центра, а у пациентов, страдающих аденомой предстательной железы — острую задержку мочи вслед­ствие повышения тонуса сфинктеров мочевого пузыря. Поэтому у ослабленных пациентов старшей возрастной группы существует большая опасность остановки дыхания и аспирации рвотных масс, что требует более внимательного и продолжительного наблюде­ния за ними после назначения опиатов. Доза морфина для в/в введения у этой категории больных не должна превышать 0,5 мл 1 %-го раствора. Препарат следует вводить очень медленно и луч­ше дробно (см. стр. 202).

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалитель­ные средства (анальгин, кеторолак, пирацетам, бруфен, бутадион, индометацин, ацетилсалициловая кислота, напроксен, ортофен, пироксикам и др.). Показано, что приблизительно у четверти (25 %) пожилых людей понижена толерантность к ацетилсалициловой кис­лоте, бутадиону, бруфену, вследствие чего у них часто отмечается обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш­ки, варикозное расширение вен пищевода, нередко наблюдаются как скрытые кровотечения, так и выраженные геморрагии из пи­щеварительного тракта. У пациентов с пониженной выделительной функцией почек достаточно часто возникают явления салицилиз-ма — головокружение, понижение слуха, спутанность сознания. Бутадион может вызвать задержку натрия и, следовательно, ухуд­шить течение гипертонической болезни. Наиболее легко в этом воз­расте переносится парацетамол (до 4 г в сутки).

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, целанид, коргли-кон, строфантин и др.). У пожилых пациентов отмечается повыше­ние чувствительности к этим препаратам. Так, например, терапев­тическая концентрация дигоксина в плазме крови у пожилых па­циентов составляет 0,6—1,5 нг/мл, тогда как у молодых пациентов — 2,0 нг/мл. В силу этого у пациентов старшей возрастной группы даже при назначении им дигоксина в средней терапевтической дозе возможно развитие интоксикации. Это опасно еще и потому, что у этой категории больных, как правило, не проявляются такие сим­птомы передозировки сердечных гликозидов, как тошнота, рвота, изменения цветового зрения, а преобладают общие неспецифи­ческие жалобы на мышечную слабость, повышенную утомляемость, анорексию, желудочно-кишечный дискомфорт. Во многих случаях лишь угрожающие для жизни аритмии могут быть единственным ранним проявлением интоксикации сердечными гликозидами.

В гериатрической практике при отсутствии существенных по­казаний к острой дигитализации рекомендуется проведение мед­ленной дигитализации в течение 5—7 дней (см. стр. 271), а затем по достижении желаемого терапевтического эффекта переходят на длительное лечение пониженными поддерживающими дозами. Наиболее оправданно в пожилом и старческом возрасте примене­ние сердечных гликозидов, выделенных из морского лука, напри­мер, мепросцилларина. В отличие от препаратов наперстянки, меп-росцилларин практически не влияет на атриовентрикулярную проводимость, не связывается с белками плазмы. Сердечные глико-зиды, выделенные из морского лука, выводятся с желчью, т.е. не кумулируются у пациентов с заболеваниями почек.

Следует помнить, что антагонисты ионов Са верапамил и нифедипин, антиаритмик IA класса хинидин и антиаритмик III клас­са амиодарон могут повышать уровень дигоксина в плазме крови и у пациентов, длительно получающих поддерживающую дозу сердечных гликозидов, могут вызвать развитие гликозидной ин­токсикации.

Диуретики. Пациентам пожилого и особенно старческого воз­раста петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и др.), как правило, не назначаются ввиду возможности развития грубых нарушений электролитного баланса, обезвоживания организма и ортостатической гипотензии. Применение петлевых диуретиков у пожилых людей во многих случаях быстро приводит к развитию гипонатриемии, проявляющейся общей слабостью, склонностью к летаргии и т.д. У мужчин с аденомой предстательной железы резкое увеличение объема выделяемой мочи может вызвать пере­полнение мочевого пузыря и острую ее задержку, а у пациентов с нарушенной психикой, особенно у женщин, назначение диуре­тиков может вызвать недержание мочи.

В гериатрической практике наиболее оправданно назначение тиазидных диуретиков (например, гипотиазид, оксодолин) в уменьшенных разовых и суточных дозах. При этом с целью пре­дотвращения развития гипокалиемии тиазидные мочегонные сред­ства следует комбинировать с калийсберегающими диуретиками (триамтерен, амилорид и др.).

Противомикробные ЛС. При применении в гериатрической прак­тике антибиотиков, особенно препаратов широкого спектра дей­ствия, необходимо учитывать повышенную по сравнению с лица­ми молодого возраста опасность развития кандидоза, атрофичес-кого глоссита и существенно большее отрицательное воздействие антибиотиков на микрофлору кишечника, что может привести как к развитию дефицита в организме витаминов группы В, так и тяжелой диареи. Поэтому этой категории больных одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые пре­параты, например, нистатин, и поливитамины.

В тех случаях, когда выделен возбудитель инфекционного забо­левания, из группы одинаково эффективных в отношении него антибиотиков следует выбрать наименее токсичный.

Антибиотики группы цефалоспоринов хотя и имеют широкий спектр антибактериальной активности, обладают способностью ухудшать выделительную функцию почек. Этот эффект усугубля­ется параллельным назначением петлевых диуретиков. Поэтому цефалоспорины, особенно цефалоридин, цефалотин и цефалек-сим, лицам пожилого и старческого возраста назначают лишь в случае крайней необходимости.

Антибиотики-аминогликозиды пациентам пожилого возраста на­значают лишь при наличии тяжелой грамотрицательной инфекции в силу того, что они обладают выраженным ото- и нефротоксическим действием. Из-за высокой токсичности антибиотики-аминогликози-ды пациентам старшей возрастной группы назначают только корот­кими курсами — 5—7 дней и обязательно под постоянным контро­лем остроты слуха (аудиометрия) и выделительной функции почек.

Не следует также без особых показаний назначать антибиотики группы левомицетина ввиду возможности угнетения функции ко­стного мозга и развития симптомов поражения ЦНС (бред, гал­люцинации, кошмарные сновидения и т.д.).

Сульфаниламидные препараты пациентам старшей возрастной группы, как правило, назначают в обычных дозах, однако следу­ет помнить, что их прием противопоказан пациентам, постоянно применяющим сульфаниламидные антидиабетические препараты (букарбан, глипизид, изодибут, хлорпропамид), а также пациен­там, страдающим мочекаменной болезнью, паренхиматозными за­болеваниями почек.

Фторхинолоны следует назначать пожилым людям с осторож­ностью ввиду возможности развития нарушений центральной не­рвной системы (головные боли, расстройство сна, депрессия, нарушение координации движений и т.д.). Кроме того, эти пре­параты могут вызывать судороги, парестезии, нарушения зрения.