Деонтология в диагностике психических болезней

Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь
следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близ-
кими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные
диагностические оценки и сделал из них практические выводы.

Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъясне-
ния по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому
больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех,
кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности
своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимуще-
ственно клинический метод диагностики большинства психических бо-
лезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в
определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие
трудности встают перед психиатром при установлении индивидуально-
го диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует вре-
мени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами.
Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогности-
ческие оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различ-
ных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного про-
водимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает про-
должительным. Но даже знание индивидуального диагноза больног.о
далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности пос-
ледующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Дли-
тельное течение психических болезней и многочисленные, нередко со-
вершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны по-
влиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные
осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные про-
гностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что
психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания,
должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в
которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что

должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых
психиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведения
предназначаются — самому больному или его родным. При прочих рав-
ных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностях
ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — боль-
ше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.

Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близ-
ким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, исполь-.
зуя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим боль-
ным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время
болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидиро-
вать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует
торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это каса-
ется больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого
диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения.
Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз
"шизофрения", многие родственники начинают обращаться с целью про-
верки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что пси-
хиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах
лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях про-
тиворечивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борь-
бу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на боль-
ного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот
период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда
и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение
близким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне.
Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в
первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни.
По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от
знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направле-
ние беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание
самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими
болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно
способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то
больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном
воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им
позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близ-
кими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое".
Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущер-

ба для дела их можно заменить словами "нервный", "ваше нервное со-
стояние" — если речь идет о больных с пограничными состояниями и
легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях
манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психи-
ческом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятель-
ствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при
разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно гово-
рить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непре-
менное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Дру-
гое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее трав-
мирующие больного и его близких.

Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Суще-
ствуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, при-
носит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Поста-
новка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно его
родственников определяет и поведение последних по отношению к боль-
ному, и тактику лечения.

Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с осо-
бенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных
на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нуж-
но говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе слу-
чаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от об-
стоятельств продлится месяц — месяцы.

В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует про-
являть осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не сле-
дует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с
больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением вре-
мени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятель-
ства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком
заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицин-
ские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом сле-
дует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести под-
тверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его
близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливаю-
щих органических процессах второй половины жизни, следует без про-
медления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болез-
ни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридичес-
кие вопросы.

Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психи-
ческой болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую трав-

му, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось —
"нервное истощение", "нервное заболевание" и т.д. Эта психическая
травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным.
Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что
его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что
многие родственники воспринимают необходимость стационирования
близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое,
нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь
еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще
как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается
отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже
нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того,
существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц.
Одно из них—это свойственная даже образованным людям уверенность
в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отра-
жается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую бо-
лезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, ко-
торые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия пси-
хического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической
психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем
категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в боль-
нице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход,
доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать бла-
гоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И
тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома
наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный де-
бил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигоф-
реноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменци-
ей со временем уже не могут удерживаться дома, без специального меди-
цинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко вос-
принимается родственниками, особенно матерями молодых больных,
как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет
уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о
явном заболевании, требующем биологического и психического лече-
ния. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у
родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами
характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейно-
го круга. Однако и в более легких, "повседневных" случаях врач обязан
помнить об изменении психического состояния человека, поместившего

своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по от-
ношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь,психо-
терапию.

Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в
психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — как
уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных.
Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в
диспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их со-
гласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает
ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помо-
гать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то
мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая
те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело зада-
ваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нуж-
ном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской
точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое
состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопро-
сам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде
всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состо-
яния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен
только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, спо-
собствующие установлению правильного диагноза, применение лекар-
ственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д.
Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпита-
лизации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать
ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях сво-
евременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом уве-
личивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анам-
незе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и
особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие дей-
ствия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся бо-
лее серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своев-
ременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет не-
благоприятные социальные и медицинские последствия заболевания.
Когда договоренность сродственниками о стационировании достигну-
та, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему гово-
рят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости
лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а
это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого

выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них
насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. "Если хотят помес-
тить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Много-
численные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больно-
го в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его сторо-
ны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно
страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходи-
мое доверие к лечебнице... Большая часть выздоравливающих благо-
словляют свое поступление в заведение".*

Значительно большие трудности при решении вопроса о госпита-
лизации представляют те случаи психических болезней, когда интенсив-
ность психических расстройств не достигает степени выраженного
психоза.**

Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной об-
ратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует о
сознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую оче-
редь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больни-
це, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря
о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положи-
тельном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в извест-
ность после того, как с самим больным будет достигнута твердая дого-
воренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее внача-
ле сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родствен-
нику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легче
вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той,
и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на боль-
ного. Исключение представляют больные с депрессиями. "Давить" на
них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяс-
нениями очень часто можно добиться желаемого".***

Помещение психически больного в больницу представляет для него,
как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачас-
тую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, ра-

* Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545.

** Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляю-
щиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинаци-
ями, кататоническими симптомами и т.д.

*** Регламентация условий, при которых возможно помещение психи-
чески больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.:
"О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании".

боты, лишает привычного общения и занятий, общественной деятель-
ности и т.д. С момента стационирования психически больной человек
уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь прохо-
дит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него
системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные
и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле
больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно непри-
емлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются не-
редким явлением. "...Принцип насилия, где бы оно ни применялось и
какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю ост-
роту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают
возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания яв-
ной опасности душевнобольного для себя или для других — при налич-
ности каковых показаний только и может быть допущено принудитель-
ное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном
учерждении".*