Предрасположенность или воспитание

В последние годы проводится всё больше и больше научных исследований в области аутичного развития. Благодаря им стало ясно, что это состояние происходит из-за предрасположенности ребёнка (аутизм), но аутичное поведение также может проявляться в результате травматического опыта или заболевания, и что аутизм не может быть вызван, как считалось долгое время, воспитанием ребёнка (со стороны матери). Целые поколения росли с мыслью, что доминирующая или (чрезмерно) беспокойная мать – это причина аутизма. Холодная, хладнокровная, интеллектуальная или чрезмерно озабоченная мать воспитала бы своего ребёнка кем-то, кто с трудом мог устанавливать контакт и жил бы полностью в собственном мире. Неверный образ был создан Беттельхаймом (1967). Однако он сделал это, следуя описанию, которое Лео Каннер дал родителям детей с РАС. Лео Каннер же (1943), имел в виду генетическое происхождение и описал родителей, как «холодных» и «крутых», не очень интересующимися своими детьми. В конечном счёте, Каннер (в 1969 году - Sullivan, 1994 and Feinstein, 2010, p. 34-35) был шокирован тем, что его работа была истолкована так, как будто он обвинял родителей в аутизме их ребёнка. Поэтому он даже воскликнул в 1969 году во время заседания Американской ассоциации психиатров: «Родители, я оправдываю вас! ». Он заявил, что с самого начала взял за отправную точку органическое расстройство, а не дефект воспитания. Он даже написал книгу «В защиту матерей: как воспитывать детей, несмотря на излишне старательных психологов (“How to bring up children in spite of the more zealous psychologists”, Kanner, 1958)». Учитывая то, как он описывал родителей, однако, неудивительно, что, следуя его идеям, поведенческие терапевты, такие как Ловаас (Lovaas, 1974; 1987; 1996) развили идею усвоенного поведения через воспитание. Была разработана помощь, основанная на техниках поведенческой терапии, таких как наказание, подкрепление и угасание.

Хотя со временем, поведение детей с РАС не меняется и остаются их особенности, но причина всего этого оценивается совершенно по-другому из-за большего влияния предрасположенности. Ещё Аспергер (1944) указывал, что аутизм был связан с фактором предрасположенности, среди прочих причин, потому что поведение было очень устойчивым с течением времени. Поведение безнадзорных детей иногда может быть похоже на поведение аутистов, при этом, правильный подход к такому ребёнку побуждает его довольно быстро проявлять другое поведение (Wing, 2001). Это не относится к ребёнку с действительным аутизмом. Другой подход может способствовать, только при больших усилиях, проницательности и терпении, привести к другому поведению у ребёнка с РАС. Аутизм – это особое состояние нетипичного развития, основанное на генетических особенностях, и мы будем использовать понятие «аутизм» для обозначения этого специфического генетического состояния. С другой стороны, аутичное поведение может, но не обязательно, быть реакцией на травматический опыт или заболевание. В этой книге мы обсудим, как может проявляться аутичное поведение без генетической предрасположенности к аутизму. Для краткости мы будем использовать термин Майкла Раттера (Rutter et al., 1999): Квазиаутичное состояние (Quasi Autistic Pattern, QAP).

В настоящее время исследования генов, носителей генетических свойств с которыми все мы рождаемся, показывают, что аутизм связан с отклонением в хромосомах 4, 7, 10, 16, 19, 22 и Х-хромосоме, где хромосомы 2 и 7 являются наиболее показательными. Были обнаружены общие аллели риска аутизма, было уделено внимание мутациям, а также взаимосвязи между генотипом и фенотипом аутизма (International Molecular Genetic Study of Autism Consortium, 1998; Barrett, Beck and Bernier, 1999; Gilberg, 2000; Autism Genome Project Consortium, Lui et al., 2008; Anney et al., 2010; Holt et al., 2010; Bernier et al., 2014; Buxbaum et al., 2014; Derubeis et al., 2014; Di Napoli et al., 2015). Гиллберг (Gillberg, 2000) указывает, что при синдроме Ретта (один из синдромов, который был классифицирован, как Распространённые (Pervasive) Нарушения Развития в DSM-4) установлено наличие хромосомного отклонения. Именно по этой причине данный синдром отсутствует в DSM-5. Гиллберг также там же указывает, что был диагностирован первый мужчина с синдромом Ретта, хотя до недавнего времени отмечали только женщин с таким типом аутичного развития. Здесь сразу можно заметить, насколько важна предрасположенность. Это не тот случай, когда особенные условия были бы вызваны воспитанием матерью - они уже присутствуют при рождении.

Исследования, в которых указывается, что существует связь между (чрезмерно) обеспокоенной матерью и аутизмом, были неверно истолкованы. Долгое время результаты этих исследований толковались как причинно-следственную связь в том смысле, что мать могла вызвать аутизм, что оказалось неверным. На самом деле, связь здесь нужно развернуть наоборот: именно ребёнок «создаёт» (чрезмерно) озабоченное поведение матери. И Скарр объяснил, что дети, как правило создают свою собственную среду (Scarr & Mccartney, 1983). Например, ребёнок, у которого проблемы со сном ночью, «создаёт» родителей, которые борются со сном днём из-за недосыпа.

Мать обычно очень хорошо чувствует, что её ребёнок «странный» и «непонятный». Она чувствует, что с ребёнком что-то не так и в этом причина её беспокойства. Она начитает защищать его больше, чем если бы это был другой ребёнок. Так что действительно можно сказать. что ребёнок с аутизмом делает мать обеспокоенной, доминирующей, вместо того, чтобы утверждать, что, наоборот, аутизм вызван чрезмерно беспокойной, доминирующей матерью. Именно предрасположенность является основой, определяющей пространство, которое ребёнок имеет для роста и развития. Поскольку предрасположенность так важна, родители также будут распознавать в своём ребёнке черты самих себя и членов семьи. Аспергер (1944) указывал, что он видел черты аутизма у всех родителей детей с РАС, с которыми ему удалось встретиться.

Предрасположенность в смысле генов – это важный фактор при аутизме. Генетический отпечаток влияет на то, как развивается и созревает центральная нервная система. Во второй главе мы более подробно рассмотрим процесс взросления. Аутизм также может возникать при сопутствующей патологии с некоторыми специфическими состояниями. Вопрос здесь заключается в том, вызвал ли аутизм болезнью или оба состояния были вызваны одним и тем же фактором, указывающим на генетическую уязвимость. В главах 4 и 5 мы рассмотрим это подробнее.

Другая проблема состоит в том, что исторически расстройства рассматривались, как совершенно разные состояния. Расстройства, касающиеся группы свойств, называются синдромами. В настоящее же время, исследователи скорее говорят о континууме, спектре, последовательной шкале свойств. «Нормальные» (Типичное развитие) свойства могут сочетаться с «ненормальными». Это означает, что состояния могут проявляться в лёгких и более серьёзных формах и что они могут образовывать различные узоры, как в калейдоскопе, см. рисунок 3. В главах 4 и 5 мы объясним, как расстройства/состояния и нормальность связаны друг с другом.

В состояниях аутистического спектра одни свойства могут проявляться в лёгкой форме, не вызывая серьёзных проблем, а другие могут даже быть преимуществом, например острый взгляд на детали, связанный с стремлением к точности. Другие возможные симптомы, такие как отклоняющееся развитие речи, настолько важны, что они сразу же свидетельствуют о серьёзной проблеме. Это симптомы, которые в значительной степени препятствуют функционированию ребёнка. Это также относится к тому, как ребёнок вступает в контакт со своим окружением, потому что это основополагающий вопрос для всех людей.

Наглядным примером идеи, с которой мы имеем дело (которая может быть от лёгкой до серьёзной и не обязательно проблематичной), является утверждение Ганса Аспергера (1944). Он предположил, что все мужчины немного аутичны. Он имел в виду, что аутичные свойства в большей степени связаны со структурой мужского мозга. Это выражается, например, в различии между мужчинами и женщинами в том, в какой степени они могут поставить себя на место кого-то другого. Мужской образ мышления и чувств встречается у человека с РАС как бы в «преувеличенной форме», Согласно Аспергеру. Саймон Барон-Коэн (2003) подхватил эту идею и опубликовал книгу об экстремально мужском мозге. Различия между мужчинами и женщинами имеют свои последствия в том, как описываются мужчины и женщины. Люди иногда говорят, что каждый мужчина немного аутичен, но совершенно иначе говорят, когда видят аутичную женщину. Мы могли бы так же сказать, что все женщины немного театральны, без необходимости диагностировать это как расстройство. В главе 3 мы увидим, почему у мужчин более вероятны аутичные черты, а у женщин – театральные черты.

Идея постепенной шкалы расстройств/состояний означает, что не всегда можно явно установить, страдает ли данный человек определённым расстройством или что у него или у неё есть определённые свойства в средней форме, которые были преувеличены для того, чтобы легче было навесить на него конкретный ярлык или диагноз.