 |
Схематическое изображение иннервации пищевода
|
|
|
|
1- Подслизистое сплетение
2- Кольцевые мышцы
3- Продольные мышцы
4- Межмышечная соединительная ткань
5- Миоэнтерическое (?) сплетение
6- Подслизистая основа
Внешний слой начинается толстым пучком сухожилий, подсоединяющимся к верхней стенке вертикального гребня, присутствующего на задней стороне перстневидного хряща; от него отходят вниз два мышечных пучка, расходясь по разным сторонам пищевода, к его задней стороне; в соответствии с задней срединной линией они пересекаются и соединяются, оставляя разрез (апертуру) в форме буквы V, известный как “V-образный разрез Лаймера (Laimer)”, через который видны нижележацие циркулярные волокна; этот разрез ограничивает треугольник с основанием наверху, закрытый перстнеглоточной мышцей.
Трахея присоединяется к пищеводу в передней его части посредством фиброэластических перекладин, которые следуют по пищеводу до самой трахеальной бифуркации, создавая прочную пищеводно-трахеальную взаимосвязь.
Сзади на трахее имеются разрывы на уровне каждого хрящевого кольца, составляющего ее, образуя “свободный столб”, в котором располагается пищевод (рис. 163). Связь, существующая между трахеей и пищеводом, препятствует изгибанию последнего и возможным скручиваниям из-за движений пищеводного столба или наклонов головы; таким образом устраняется сдавливающее воздействие, которое могло бы возникнуть в фазе прохождения пищи. Переднее пространство нижней части пищевода занимает перикард, а спереди проходят интраплевральные связки (рис. 164-165).
Р и с у н о к 163
Столб пищевода
1 - Нижняя глоточная сжимающая мышца 2 - Срединный шов
3 - Щитовидный хрящ 4 - Перстневидный хрящ
5 - Перстнеглоточная мышца 6 - V-образная область Лаймера
|
|
|
7 - Трахея 8 - Продольная мышечная масса
9 - Фиброэластические перекладины 10 - Циркулярный мышечный слой
Р и с у н о к 164
Задний средостенный вид
1- Мост аорты
2- Левый бронх
3- Левый легочно-желудочный нерв
4- Грудной канал
5- Задний проход межаортально-пищеводного мешка (?)
6- Интраплевральная связка
7- Нижняя полунепарная вена
8- Большая непарная вена
9- Пищевод
10- Трахея
11- Верхняя полая вена
Р и с у н о к 165
Задний средостенный вид
1- Пищевод
2- Левое легкое
3- Левая легочная артерия
4- Левый легочно-желудочный нерв
5- Левая нижняя легочная вена
6- Диафрагмальная мышца
7- Внутриорганные нервы
8- Симпатическая цепочка
9- Нижняя полая вена
10- Правое легкое
11- Грудной канал
12- Большая непарная вена
13- Верхняя полая вена
14- Трахея
Пищевод на уровне диафрагмального отверстия (рис.166) проходит из отдела над диафрагмой в отдел под диафрагмой, прямо соотносясь с ней посредством диафрагмально-пищеводной связки, которая обволакивает пищевод, начинаясь в исходной точке постепенного мышечного утолщения стенок пищевода. Эта “муфта” напрямую связана с диафрагмальной фасцией, находящейся непосредственно над кардией. Диафрагмальная фасция с восходящим и нисходящим листками диафрагмально-пищеводной связки ограничивает промежуток жировой ткани под диафрагмальным отверстием, служащий амортизатором силовых воздействий, производимых проходящей пищей. Он увеличивает адаптивные возможности по отношению к растяжению, получающемуся при наполнении желудка, допуская изменения просвета независимо от механизмов дыхания, положения, движения и т.д.
Хотя на кардиальном уровне не была идентифицирована структура с анатомическими свойствами, соответствующими сфинктеру, существует клапанный функциональный механизм, способный воспрепятствовать оттоку веществ по пищеводу из желудка.
|
|
|
Р и с у н о к 166
1- Диафрагмальная мышца
2- Слизистая
3- Циркулярный слой
4- Продольный слой
5- Соединительная диафрагмальная фасция
6- Фасциальная оболочка пищевода
7- Брюшина
8- Соединение слизистой, желудочной и пищеводной оболочек
9- Складки желудка
10- Сердечный клапан
11- Дно желудка
12- Сердечная вырезка
13- Прослойка из жировых клеток
Перистальтика пищевода происходит посредством двух волн, первичной и вторичной; первичная волна порождается толчком пищи и распространяется вдоль пищевода в краниально-каудальном направлении. В случае, если ей не удается распространиться до толчка, производимого веществом в желудке, возникают вторичные волны неврологического происхождения, образуемые стенками самого пищевода.
При продвижении пищевой массы по направлению к желудку перед сократительным кольцом обычно возникает волна релаксации, позволяющая волокнам расширяться; это эквивалент предварительной подготовки к транзиту пищевых веществ. Релаксация предрасполагает к приему пищи желудок и двенадцатиперстную кишку, открывая желудочно-пищеводное функциональное сфинктерное соединение.
Слизистая пищевода, за исключением своего восьмого нижнего отдела, не способна выдерживать воздействие желудочных секретов из-за свойственной им гиперкислотности.
Другим фактором, ограничивающим проход веществ в противоположном направлении, является клапанная система, которая с увеличением внутрибрюшинного давления сдавливает пищевод, замыкая его; таким образом, с закрытой кардией и “сжатым” желудком, облегчается направленное движение гастрального содержимого.
Желудочная фаза
Двигательная функция желудка благоприятствует:
n скоплению определенного количества пищи перед поступлением в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта
n перемешиванию введенных веществ с желудочным соком, образующим полужидкую кашицу, называемую химусом.
n медленному переходу химуса в тонкую кишку, со скоростью, соответствующей возможностям кишечного всасывания.
Анатомически желудок состоит из трех частей: тело, место входа пищевода в желудок и дно, занимающее самый верхнее положение в желудке и содержащее воздух.
|
|
|
Желудок выполняет функции емкости для переваривающего аппарата и имеет изогнутую форму, ограничиваясь с одной стороны вогнутой малой кривизной, обращенной вверх и вправо, а с противоположной - большой кривизной, обращенной вниз и влево. Две боковые кривые соединяются на уровне сердца и сбоку слева возвышаются над дном желудка.
Часть между двумя кривизнами (вниз от дна (свода) желудка), ограниченная передней и задней сторонами, образует тело. Вниз оно продолжается привратником, суживающимся в трубку и оканчивающимся клапаном (начало двенадцатиперстной кишки).
Желудок образован несколькими слоями гладких мышечных волокон, расположенных таким образом, чтобы оказывать эффективное воздействие во всех плоскостях; для этого существуют три слоя, физически не разделенные, но хорошо различимые визуально.
- Продольный мышечный слой; самый внешний и продолжающий продольный мышечный слой пищевода, который, начиная с кардии, разделяется на две ленты; более плотная следует вдоль малой кривизны желудка, в то время как другая, окружая дно желудка, спускается вдоль большой кривизны, чтобы соединиться затем с первой на высоте клапана привратника. Там они сходятся, образуя сплошной слой, переходящий прямо в продольный мышечный слой двенадцатиперстной кишки (рис. 167). Утолщение этих пучков образует переднюю и заднюю связки привратника.
Р и с у н о к 167
Мышечные слои желудка
А - придольные волокна
В - Циркулярные волокна
С - косые волокна
1- Пищевод
2- Двенадцатиперстная кишка
3- Сфинктер привратника
- Циркулярный средний мышечный слой; занимает промежуточное положение между двумя другими слоями и продолжает самую поверхностную часть циркулярного слоя пищевода; единственный, который затем выстилает и образует стенки желудка и самый прочный среди трех слоев (рис. 167); образует, утолщаясь, на уровне привратника мышечное кольцо, участвующее в формировании сфинктера - клапана, препятствующего оттоку веществ и двенадцатиперстной кишки обратно в желудок (рис. 168).
|
|
|
Р и с у н о к 168
Сфинктер привратника
- Косой мышечный слой; самый внутренний и развитый в области дна желудка, он утончается приближаясь к привратнику. Не присутствует на уровне малой кривизны (рис. 167).
Физиология желудка
Двигательные функции
Пища в желудке складывается концентрическими слоями вдоль его стенок; первая пища, достигающая желудка, занимает проксимальную зону и, ввиду низкого мышечного тонуса стенок, обуславливает дилатацию, позволяющую прием больших количеств пищевых веществ.
Перемешивание осуществляется благодаря тоническим перистальтическим волнам (волнам перемешивания), смешивающим желудочные выделения, секретируемые железами, с самым внешним слоем пищи; посредством этих волн, частота которых достигает приблизительно 20 секунд, частично переваренная пища выталкивается по направлению к расширению пищевода, где существует другая форма перистальтической волны, более энергичная (кольцо перистальтического сокращения с более толстыми мышечными стенками), которая толкает ее к привратнику.
В части, соответствующей расширению пищевода в месте его впадения в желудок, пища, перемешанная с желудочным соком, образует мутную, молочного цвета полужидкую массу - химус.
Продвижение химуса через привратник происходит посредством той же волны. Уменьшение объема желудка в части расширения пищевода в соответствии с увеличением мышечного тонуса его стенок порождает особо мощную ритмическую волну, проталкивающую химус через сужение привратника таким образом, что уровня двенадцатиперстной кишки никогда не достигают слишком большие порции химуса. Регулирование постепенного опустошения желудка осуществляется желудочно-кишечным рефлексом.
Желудочно-кишечный рефлекс
Это механизм торможения перистальтики; препятствует притоку последующих веществ на уровне двенадцатиперстной кишки закрытием привратника (рис. 169).
Р и с у н о к 169
|
|
|
