Лечение антибиотиками, бронходилататорами и кортикостероидами приводит к улучшению состояния пациента и выздоровлению.

Лечение антибиотиками, бронходилататорами и кортикостероидами приводит к улучшению состояния пациента и выздоровлению.

Случай 3

Женщина в возрасте 63 лет, страдающая алкоголизмом, поступает в больницу в состоянии ступора. Перед госпитализацией у нее был запой, который продолжал­ся 10 дней.

При внешнем осмотре — худощавая женщина в состоянии делирия с признака­ми обезвоживания. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст., пульс — 114 уд/мин, частота дыхания - 30 в 1 мин, температура — 34. 5 °С. Органы грудной клетки без особенностей. Печень увеличена, ее црай ровный и слегка болезнен­ный. Селезенка не пальпируется. Локальная неврологическая симптоматика от­сутствует.

Данные лабораторных исследований: гемоглобин — 115 г/л; лейкоциты — 19 800/мм3 (60 % нейтрофильных гранулоцитов, 5 % палочкоядерных нейтрофи-лов, 6 % моноцитов, 20 % лимфоцитов). Глюкоза — 55 мг% и [НСО3~] — 5 ммоль/л. Уровень сывороточного аммиака повышен. Электрокардиограмма без особеннос­тей, не считая синусовой тахикардии. Рентгенограмма грудной клетки без отклоне­ний от нормы. Артериальные газы при дыхании комнатным воздухом: рН — 6. 9, РаО2 — 69 мм рт. ст., РаСО2 — 19 мм рт. ст. и [НСО3~] — 4 ммоль/л.

Психическое состояние больной, находившейся в запое, нарушено, что может способствовать развитию аспирационной пневмонии. Такие неспецифические симптомы, как тахикардия, тахипноэ и гипотермия позволяют предположить сеп­сис. Увеличение печени может быть вторичным проявлением ее алкогольного пора­жения.

Лабораторные данные указывают на умеренную анемию и выраженный лейко­цитоз. Содержание глюкозы в крови низкое, возможно, вследствие истощения запа­сов гликогена и неэффективности глюконеогенеза в условиях запущенной патоло­гии печени. Гипогликемия может быть также результатом сепсиса. Повышенный уровень аммиака в сыворотке крови указывает на тяжелую патологию печени.

Особое внимание следует обратить на низкую концентрацию бикарбоната в ар­териальной крови, соответствующую метаболическому ацидозу. Кислотно-основ­ное состояние пациентки согласуется с нарушением смешанного характера: метабо­лическим и респираторным ацидозом (гл. 10).

Ра()₂ 69 мм рт. ст. и РаС( )₂19 мм рт. ст. свидетельствуют об увеличении альвео-лярно-артериального градиента кислорода ([760 - 47] х 0. 21 - [1. 2 х 19] - 69 = = 57 мм рт. ст. ), причиной которого может быть предшествующая болезнь легких или новый острый процесс, еще не выявляемый рентгенографически.

Больную лечат от сепсиса, тяжелого метаболического ацидоза и печеночной комы внутривенным вливанием жидкости, бикарбоната натрия и антибиотиками. Ее психическое состояние улучшается. Температура повышается до 38. 3 °С. а час­тота дыхания понижается до 16 в 1 мин^ Анализ газов артериальной крови, прове­денный через 12ч после поступления пациентки в больницу, показывает следую­щие результаты: рН — 7. 24, РаО2 — 63 мм рт. ст., РаСО2 — 20 мм рт. ст. и [НСО3~] — 13 ммоль/л.

Состояние больной стабилизируется через 48 ч пребывания в отделении интен­сивной терапии, хотя лихорадка продолжается. На 3-й день на рентгенограмме груд­ной клетки обнаруживается инфильтрат верхней доли правого легкого. Физикаль-ное обследование выявляет ослабленное дыхание над верхней долей правого легко­го, но хрипы отсутствуют. Посев крови, сделанный при поступлении, показывает рост Staphylococcus aureus.

Повторные анализы газов артериальной крови определяют стойкий метаболи­ческий ацидоз и дальнейшее увеличение альвеолярно-артериального градиента кис­лорода ([760 - 47] х 0. 21 - [1. 2 х 20] ~ 63 = 62 мм рт. ст. ). На рентгенограмме груд­ной клетки — инфильтрат верхней доли правого легкого, что соответствует пневмо­нии. Пневмония, возможно, является основной причиной увеличения альвеолярно-артериального градиента кислорода.

В течение 48 ч развиваются тахипноэ, одышка и цианоз. На рентгенограмме грудной клетки на 5-й день госпитализации обнаруживаются диффузные измене­ния (рис. 20-3). Плевральной пункцией удаляется 50 мл прозрачной жидкости со­ломенного цвета. Окраска жидкости по Граму микрофлоры не обнаруживает. Газы артериальной крови при дыхании 60 % О2: рН — 7. 32, РаО2 — 40 мм рт. ст., РаСО2 — 30 мм рт. ст.

Рис. 20-3. Случай 3: рентгено­грамма органон грудной клетки, полученная во время госпитали­зации

Клиническое состояние больной ухудшается, на рентгенограмме грудной клет­ки видны диффузные инфильтраты, свидетельствующие о прогрессировании пнев­монии или о присоединении какого-то другого процесса. Плевральный выпот явля­ется осложнением пневмонии. Хотя окраска жидкости по [раму не выявляет микро­флоры, заключение о (не)инфицированности выпота может быть сделано только по результатам посева культуры, что потребует от 24 до 48 ч.

Результаты анализа газов артериальной крови при дыхании 60 % О₂ снова де­монстрируют метаболический ацидоз и заметное увеличение альвеолярно-артери-ального градиента кислорода: ([760 - 47] х 0. 6 - [1у2 х 30] - 40 = 352 мм рт. ст. ),

⇐ Предыдущая114115116117118119120121122123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: