Перфоративная язва.. Клиника.

Перфоративная язва.

Под перфорацией (прорывом) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки понимают прободение язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого и воздуха. Среди других осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация язвы занимает первое место представляет непосредственную угрозу для больного в связи с быстрым развитием разлитого перитонита.

Осложнения перфорацией язвенной болезни встречается у 5-10% больных, а среди других осложнений она составляет 20-25% случаев. Перфорация язвы встречается чаще у мужчин, чем у женщин (10: 1). Большинство больных с перфоративной язвой приходится на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте чаще перфорируют язвы дванадперстной кишки, в среднем и пожилом - язвы желудочной локализации. Перфорация язвы встречается чаще весной и осенью (56-76%), что связано с обострением язвенной болезни в эти периоды, авитаминозом, влиянием климатических факторов.

Основные причины возникновения перфорации гастродуоденальных язв можно разделить на: 1) предшествующие2)непосредственные.

К предшествующим причинам возникновения перфорации гастродуоденальной язвы относят обострение язвенной болезни, которое сопровождается прогрессирующим процессом деструкции и некроза стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Другими факторами, которые способствуют перфорации, служит физическая нагрузка, переполнения желудка едой, злоупотребление алкоголем, нервно-психические нарушения в организме (стресс), которые приводят к повышению внутрибрюшного, внутри-желудочного давления, вызывают повышение секреции с высокой кислотностью желудочного сока.

К непосредственным факторам относят проникновение в язву вирулентной инфекции, возникновение местной гиперергической реакции, которая вызывает тромбоз вен. Тромбоз, тромбофлебит вен желудка как местная реакция на аутоиммунный процесс приводит к возникновению перфорации.

Перфорация гастродуоденальной язвы приводит к постоянному поступления в брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшину как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. В первые шесть часов в связи с бактерицидным действием желудочного сока возникает асиптическое воспаление. Клиническая картина и нарушения в организме напоминают патогенез и клинику шока, что позволило назвать эту стадию стадией шока.

С момента, когда исчезают кардинальные признаки перфорации, состояние больного улучшается, наступает период " мнимого благополучия" с развитием бактериального перитонита, вызванного стрептококком, стафилококком, кишечной палочкой и др.. Воспалительный процесс переходит в третью стадию - стадию прогрессирующего перитонита.

В некоторых случаях перфоративное отверстие небольших размеров может через определенное время закрыться фибрином, сальником. При этом общий воспалительный процесс ограничивается и приобретает локальный характер - возникает прикрытая перфоративная язва.

Клиника.

У большинства больных перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает внезапно, сопровождается резкой болью в животе и клинической картиной острого перитонита. Боли бывает настолько сильными, что больные сравнивают его с ударом штыка. Он носит постоянный характер, локализуется сначала в эпигастральной области, затем распространяется по всему животу, чаще по его правой боковой стороне.

В 80-90% больных при перфорации можно обнаружить язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых наступает перфорация. Она может наступить и в период ремиссии. У 10-15% больных случаются (немые) перфоративные язвы, когда перфорация является первым симптомом язвенной болезни. В 50-60% случаев больные замечают продромальные симптомы перфорации или обострение язвенной болезни (усиление боли, общая слабость, тошнота, рвота, субфебрильная температура и др. ).

К общим симптомам при перфоративной язве относят тошноту, жажду, сухость во рту. В 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, которая учащается при прогрессировании перитонита, наблюдается задержка газов, стула.

Состояние больных всегда тяжелое. Они занимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами, предупреждают малейшие движения, которое может усилить боль. Выражение лица страдальческое. Наблюдается бледность кожных покровов, холодный пот на лице, похолодание конечностей. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс с начала перфорации замедленный или нормальный. Артериальное давление снижено. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, при прогрессировании перитонита повышается вместе с ускорением пульса.

Живот при осмотре плоский или втянутый. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. В 40-50% случаев у больных выявляется симптом Чугуева поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.

Из аускультативных симптомов в диагностике перфоративной язвы имеет значение усиления перистальтических шумов после перфорации, которые затем становятся слабее, и даже полностью исчезают, в связи с развитием и прогрессированием перитонита определяется проведения сердечных тонов до пупка (симптом Гюстена).

Другим постоянным симптомом перфоративной язвы является напряжение мышц передней брюшной стенки. Оно может распространяться на весь живот, реже - на верхние отделы. Только в некоторых случаях у больных пожилого возраста напряжение мышц может отсутствовать или быть нечетко выраженным.

Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается в 95-98% больных с перфоративной язвой и сочетается с резко положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского).

При перкуссии вместо обычного притупления над областью печени обнаруживают уменьшение печеночной тупости или ее исчезновение (положительный симптом Спижарного, который проявляется в 65-70% больных). В связи с наличием свободной жидкости в брюшной полости можно обнаружить притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (симптомдеКервена).
При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется резкая болезненность, нависание передней стенки прямой кишки (симптом Куленкомпфа), при вагинальном обследовании - резкая болезненность заднего свода влагалища (симптом Промтова).

К основным симптомам относятся: