2. Органические нарушения голоса

· центральные (дисфония и афония при дизартрии и анартрии)

· периферические (дисфония и афония при заболеваниях гортани; ринофония).

1. Степень выраженности нарушения. Все нарушения голоса делятся на 2 большие группы: афония и дисфония. Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – изменение тембра звучания за счёт добавления добавочных признаков. Союз европейских фониаторов предложил более сложную классификацию нарушений голоса: 0 баллов – норма, 1 балл – лёгкая степень нарушения, 2 балла – умеренная, 3 балла – тяжёлая дисфония, 4 балла – афония, 5 баллов – голос ларингоэктамированных больных.

2. Принцип этиологии: 1). Психические факторы, вызывающие нарушения голоса (# психогенная афония). 2). Перенапряжение или переутомление голоса (# гипотонусная дисфония или узелки голосовых складок). 3). Воспалительные заболевания ( # риниты, фарингиты). 4). Выраженная слабость голосового аппарата, конституционные особенности. 5). Травмы (# хирургические, бытовые, парезы и параличи гортани, нарушения челюстно – лицевого скелета); травмы, связанные с нарушениями в коре головного мозга, приводящие к дизартрическим и афоническим явлениям. 6). Фактор социальной среды, когда речь возникает по подражанию.

3. По характеру поражения: 1). Нарушения высоты голоса. 2). Нарушения силы звучания: слабый голос (парезы, параличи), гипотонусная дисфония, нестабильное звучание голоса. 3). Нарушения, связанные с нарушением дизонанса (ринолалия, ринофония). 4). Изменение тембра голоса: степень охриплости, модулированность звучания, мелодичность звучания. 5). Особенности интонирования.

4. В зависимости от характера дефекта: 1). Функциональные изменения ( изменения, носящие временный характер). 2). Органические нарушения, связанные с анатомическими нарушениями органов или ткани.

Нарушения голоса. Функциональные: 1. Гипотонусная дисфония (гипофункциональная и гипокинетическая) – нарушения голоса, обусловленные снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причины: постоянное перенапряжение голосового аппарата; перенесённые ранее острые заболевания верхних дыхательных путей; слабость гортанных мышц; редко врождённое. Локализация: голосовые складки имеют обычную окраску, но лишены блеска, тонус их снижен, во время фонации отмечается неполное их смыкание, голосовая щель 2-4 мм, преобладают ослабленные колебания малой или средней амплитуды; в большинстве случаев имеет синхронный характер как по частоте и по силе. Акустические признаки: в зависимости от формы и размера голосовой щели меняется тембр голоса ( при узкой линейной щели возникает высокий голос, при овальной – фонация с придыханием, при треугольной щели – голос либо грудной, либо низкий, сходный с мутационным ).

Гипотонусная дисфония составляет 85% от всех функциональных нарушений, 55% у детей. Объясняется тем, что на ранних стадиях организм отвечает на раздражительные заболевания повышением активности, т. е. гиперфункцией.

2. Гипертонусная дисфония ( гиперфункциональная и гиперкинетическая ) – нарушения голоса, вызванные повышением мышечного тонуса голосовых складок. Причины: использование твёрдой атаки голосообразования, форсированной силовой речи и пения, использование чрезвычайно громкого голоса. Локализация: во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате чего появляется небольшая отёчность их свободного края; голосовые складки увеличены, утолщены, гипертрофированны, наряжены, отёчны, выглядят неподвижными, находятся в сомкнутом состоянии; иногда неподвижность сочетается с кратковременными колебаниями малой амплитуды. Акустические признаки: голос грубый, хриплый, надсадный, резкий с пронзительным металлическим оттенком; звучит напряжённо.

Гипертонусная дисфония имеет предорганическое состояние, так как изменениы размеры складок, наблюдается активность ложных голосовых складок, предузелковое состояние, может возникнуть полип.

3. Гипогипертонусная дисфония ( смешанная ). Причины: наблюдается после острого ларингита, трахеита, папилломатоза, когда в процесс фонации компесаторно включаются вестибулярные складки, а голосовые практически не функционируют. Локализация: характеризуется пониженным тонусом голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных складок; вестибулярные складки увеличены в размерах, гиперемированы, во время фонации соприкасаются друг с другом, прикрывая голосовые. Акустические признаки: голос грубый, истощается, низкотональный, неестественный.

4. Психогенная афония. Причины: стрессовое состояние, испуг, конфликт, нервное потрясение, которое выступает как пусковой механизм, приводящий к потере голоса; психогенная афония – крик о помощи. Локализация: голосовые складки при фонации полностью не смыкаются, остаётся щель овальной формы 4-6мм, часто с одновременными изменениями частоты и амплитуды колебаний обеих голосовых складок, отмечается одностороннее неравномерное их движение; голосовая щель имеет непостоянную форму; в результате попеременного одностороннего укорочения амплитуды колебающихся голосовых складок голосовая щель может смещаться из стороны в сторону от средней линии что и объясняет шёпотную фонацию. Акустические признаки: человек может общаться только шёпотом при этом сохраняются безусловные рефлексы ( смех, плая, кашель ).

Психогенная афония преобладает у лиц женского пола, часто рецидивирует.

5. Фонастения – расстройство голоса, которое характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне невротической предрасположенности. Причины: встречается преимущественно у профессионалов голоса; неправильная постановка голоса, форсированное пение, стресс, превышение физиологических возможностей голосового аппарата. Локализация: нарушения голоса могут проявляться как гипотонусный голос, гипертонусный голос, либо как нормальная ларингоскопическая картина. Акустические признаки: потеря или ослабление голосовой функции, при которой у гортани отсутствуют механические повреждения; главным симптомом являются субъективные жалобы больного на повышенную утомляемость голоса, изменение тембра голоса, изменение тембра звучания, сухость и першение в горле, навязчивое откашливание, ощущение «комка» в горле, невозможность длительно общаться в стрессовой ситуации.

Для установки данного диагноза необходимо стропоскопическое исследование.

6. Спастическая дисфония – нарушение, обусловленное дискоординацией дыхания, фонации и артикуляции. Причины: Орлова указывает, что этот вид представляет собой нейродинамическое расстройство функции, выражающееся в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации наружных мышц гортани, а так же дыхательных мышц; причиной чаще всего является психическая травма или стресс. Локализация: утолщение вестибулярных складок, движеня которых опережают движения голосовых складок, которые судорожно смыкаются на всём протяжении фонации; происходят нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений голосовых складок. Они отёчны, приобретают розовый оттенок за счёт расширения сосудистой сетки. Акустические признаки: Во время речи голос может меняться от монотонной фонации до звучной; голос прерывается спазменно; чаще всего во время смеха или плача речь нормализуется; облегчение во время речи больные испытывают во время приёма алкоголя; пение не затруднено ( напоминает заикание ); спастическая дисфония схожа с нарушениями голоса при дизартрии, рассеянном склерозе.

Прогноз неблагоприяный и только в сроки от 6 месяцев от начала заболевания возможно восстановить звучный голос. Спастическая дисфония возникает после 50 лет. Преобладает у женщин в период климакса, что объясняется гормональной перестройкой организма. Похожа на заикание. Это заболевание рассматривается условно как функциональное.

7. Мутационная дисфония – условно функциональное нарушение голоса. Мутация – ломка (смена) голоса, связанная с бурным ростом гортани в пубертатный период. Это физиологический процесс, следовательно заболевание выделяется как условно функциональное. Чтобы правильно оценить нарушения голоса в период мутации, необходимы знания механизма мутации и психологические особенности подростка. При нормальном течении мутации возникают в возрасте 13-15 лет. По сравнению с прошлым столетием происходит процесс акселерации, тогда мутация наступала значительно позже. Во время мутации выделяются 3 периода: 1) предмутационный; 2) мутация; 3) постмутационный. Первй период характеризуется снижением диапазона звучания, повышением утомляемости голоса, небольшой охриплостью. Поющие подростки часто отмечают сложности в пропевании высоких нот. Второй период характеризуется бурным ростом гортани. Голосовые складки удлиняются в среднем на 6-8мм у девочек, на 10-13мм у мальчиков. Увеличиваются хрящи гортани, формируется адамово яблоко. Голосовые складки гипертрофированны, отёчны. При смыкании остаётся щель треугольной формы – мутационный треугольник. Нередко на голосовых складках скапливаются комочки слизи, вызывающие чувство навязчивого откашливания. Голос меняется от высокого до низкого за счёт извлечения звуков ( от фальцетного к басовитому), отсутствуют кинестетические ощущения в гортани. Другим фактором, влияющим на тембральную окраску, является положение гортани. Во время мутации она опускается на уровень 6-7 позвонков. Третий период – период оформления голоса. Затягивается на 2-2, 5 месяца. Мутация у девочек протекает менее заметно. В результате сдвига в эндокринной системе девочек голос у них может значительно снижаться, а тембр приобрести мужское звучание. В этот период опасно принятие противозачаточных средств.

Неполная (незавершённая) мутация – при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Затянувшаяся мутация (пролонгирующая) – продолжается в течение 3-7 лет. Голос – фальцетное звучание с различной степенью охриплости. Вторичная мутация – мутационные изменения, возникшие после 20 лет, когда смена голоса уже завершилась.

Нарушения голоса. Органические: I группа – Воспалительные заболевания периферического звена речедвигательного анализатора: 1. Риниты, гаймориты. Причины: носят простудно – аллергический характер. Локализация: воспаление слизистой оболочки. Акустические признаки: изменяются условия резонирования, значит изменяется качество голоса (глухой, назальный оттенок); за счёт нарушения дыхания изменяется выносливость, голос становится иссякаемый.

2. Фарингиты. Причины: простуда; может быть связано со снижением иммунной функции миндалин, неправильной техникой вдоха, в результате чего повышается подверженность организма различным инфекционным заболеваниям; может давать осложнения на сердечную систему, либо переходить на низлежащие отделы. Локализация: воспаление глотки проявляется воспалительными ощущениями в задней стенке (першение, жжение), может быть более выражено (боль при глотании, чувство инородного тела в глотке); задняя стенка глотки – яркая гиперемия; могут наблюдаться рыхлые образования, наполненные гнойным содержанием. Акустические признаки: голос слабый, иссякающий, хриплый; речь вызывает болезненные ощущения.

Фарингиты наблюдаются у 100% лиц, перенесших удаление миндалин и у 95% всего населения.

4. Ларингит (острый и хронический). Причины: респираторные инфекции дыхательных путей, сопровождающиеся ринитом, синуситом, фарингитом; может быть последствием гриппа или бактериальной инфекции. Локализация: характеризуется резким повышением саливации, отёком голосовых складок; повышение секреторного выделяемого на голосовых складках из за невозможности эвакуации, следовательно образовываются сгустки и корки, мешающие нормальному функционированию голосовых складок, затрудняющие процесс фонации; голосовые складки могут настолько увеличиться в размерах, что человек может задохнуться. Хронический ларингит имеет длительное течение, может проявляться как атрофический ларингит, как гипертрофический ларингит, как специфический ларингит. Акустические признаки: лающий кашель, болезненные проявления в области гортани; голос становится глухим, немелодичным с различным количеством добавочных признаков.