Проблема приверженности(комплайенса) в клинической психологии и медицине

Под комплайенсом понимают содрудничащую позицию пациента в лечебном процессе, его приверженность лечению и активное участие в нем, предполагает регулярное своемременное и регулярное обращение за медицинской помощью,соблюдение медицинских рекомендаций относительно образа жизни, диагностических исследований,стратегии и тактики лечения заболевания.

Нарушение комплайенса может быть намеренным и ненамеренным:

При намеренном - нарушение мед. Рекомендаций акт протеста, сопротивление лечению, в связи с недоверием к врачу, с несогласием с предлагаемой терапией, тенденцией к саморазрушающему поведению, анозогнозией, приверженностью к альтернативным методам лечения.

При непреднамеренном нарушении – результат непониманя рекомендаций врача, недостаточной осведомленностью, забывчивостью, финансовых затруднений.

Характеристики заболевания и терапии,снижающие уровень комплайенса, включают в себя хроническое,малосимптоматичное течение болезни,сложную схему и наличие побочных эффектов терапии,необходимость значительных изменений в образе жизни.

Социально-демографическими факторами риска нарушения К. являются мужской пол, низкий уровень образования и дохода, проживание в одиночестве,отсутствие професииональной занятости, подростковый и пожилой возраст.

Психологические факторы риска включают анозогнозию и гипернозогнозию, низкий уровень информированности, наличие психических расстройств, неадекватность социальной поддержки.

Поведение врача располагает если есть:

*эмпатия, вежливость, доброжелательность, оказание эмоциональной поддержки, предоставление объяснений, выслушивание и предоставление результатов лечения пациенту на его уровне знания,положительная оценка поведения и личности пациента.

Также нужно бы уделять больше времени пациентам.

 

13.

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р. А. Лурия. По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным.

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней:

1. Чувственный — комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В качестве методов исследования ВКБ используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью.

В литературе наиболее освещен когнитивный аспект ВКБ. В настоящее время ВКБ признается частным случаем «внутренней картины здоровья». Разнородность определений одного и того же явления связана с полиморфно-стью переживаний больного. В зависимости от особенностей личности больного выделяют пять типов отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу. Наиболее подробная классификация отношений к болезни известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни — ТОБОЛ:

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким. Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь

в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции. В настоящее время признается зависимость типов реакции на болезнь от особенностей функционирования Эго. Психологические защиты могут быть нормальными или, в случае их значительной выраженности, патологическими.

При соматических заболеваниях особенно часто встречается такой вид психологической защиты, как отрицание.

При психосоматических заболеваниях наиболее частые формы психологической защиты — эйфорически-анозогно-зическое поведение, характеризующееся отрицанием тяжести болезни и невниманием к своему состоянию, и истерическое поведение, характеризующееся аггравационными тенденциями и эгоцентризмом.

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий, согласно которой болезнь может восприниматься как:

1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).

2. Враг, угрожающий целостности личности.

3. Наказание за прошлые грехи.

4. Проявление врожденной слабости организма.

5. Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности; например, болезнь, освобождающая юношу от воинской обязанности).

6. Стратегия приспособления к требованиям жизни (например, использование болезни для получения денежной компенсации).

7. Невозвратимая потеря, ущерб (например, подросток с диабетом может считать всю жизнь испорченной).

8. Положительная ценность, помогающая личности обрести более возвышенный смысл жизни или лучшее понимание искусства.

Впоследствии типы значений болезни свелись к основным четырем: вызов (угроза), потеря, облегчение, наказание. По сходной классификации Vervoerdt в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентации, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.

В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) — сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь — самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:

• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);

• социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному — игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного. Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10:

1. Зависимые, требующие.

2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).

3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).

4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.

5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).

6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).

7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).

8. Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действия.

9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (цикло-тимические).

10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом).

С развитием медицинской социологии связано возникновение концепции «роли больного», выдвинутой Т.Парсонсом. Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, например, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.

Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». Это происходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматические симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым нелегко принять такой тип зависимости, другие легко осваиваются с ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама по себе не освобождает больных от прежнего страха произвести неблагоприятное впечатление на окружающих, обременить семью. Показано, что на выход из «роли больного» после операции на открытом сердце не влияет сложность операции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению в эту роль, легче и выходят из нее после операции.

Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов.

Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного».

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

М. Кабановым с соавторами был осуществлен опыт теоретического моделирования ВКБ. В основу модели авторы положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» — сохраняемой в долгосрочной памяти информации о проявлениях болезни. Его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, которые ассоциируются в функциональные комплексы, а последние служат основой представлений личности о своей болезни. Эти матрицы и их комплексы могут влиять на различные стороны работы мозга, а следовательно, и психики.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип — больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип — у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, сформированные прежде всего воспитанием. Психологические критерии имеют большое значение для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. «Удельный вес» различных составляющих ВКБ зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы ВКБ.

Наблюдается определенная динамика ВКБ с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы ВКБ могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике ВКБ создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что изменение ВКБ может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

 

14. Задачи психологической диагностики в соматической клинике.

1. оценка личностно-психологических свойств больного,предположительно участвующих в патогенезе(психогенезе) заболевания и влияющих на его течение,определяющих качество психической адаптации,отношение к болезни,характер отношения с врачом,приверженность к лечению.

2. Оценка актуального психического состояния и реактивно-личностных образований в связи с имеющимся заболеванием и социально-психологическими, профессиона­льными, семейными и другими факторами, его сопровождающими.

3. Особенности «внутренней картины болезни», ее компонентов; личностный смысл заболевания и роль отношения к здоровью-болезни в системе значимых отношений личности.

4. Комплекс защитно-совладающих со стрессом болезни механизмов – неосознаваемых (МПЗ) и вполне осознаваемых и активных стратегий психологического преодоления (копинга), а также обеспечивающих их внутренних (личностных) и средовых ресурсов.

5. Качество жизни больных как результирующая объективных условий существования личности в условиях болезни и субъективного отражения их в ее самосознании и эмоциональной сфере.

6. Анализ особенностей социального функционирования больного,оценка степени адекватности социальной поддержки, уровня социальной фрустрированности и характера личностно-социального взаимодействия в различных сферах.

При изучении психологии болеющего человека врач и медицинский психолог обращают внимание на все многообразие явлений – нормальных и патологических, – связанных с влиянием соматического заболевания на психическую деятельность, эмоциональные переживания и преломленные в них особенности личности и социально-психологической ситуации больных.

Влияние соматического заболевания на психику рассматривается в двух аспектах.Первый связан с выявлением особенностей и нарушений психического состояния больных, второй – с изучением изменений в сфере личности (включая патологические способы реагирования на болезнь).

Задача клинического психолога состоит в дифференцированной оценке психического состояния соматического больного, то есть в определении степени выраженности, глубины и структуры эмоционально-аффектив­ных, мотивационных и поведенческих нарушений. В задачу психологической диагностики в этих случаях входит также выявление осознаваемых и неосознаваемых установок в отношении болезни и лечения, которые могут являться как следствием нарушений психического состояния больного, так и могут приводить к усилению аффективного напряжения.

Следует отметить, что в структуре психического состояния больных соматическими заболеваниями преобладают эмоционально-аффективные нарушения. Аффективные реакции проявляются в виде «стрессовых» эмоций тревоги, страха, опасений. Выявленные в психологическом исследовании такого рода нарушения настроения следует расценивать как факторы риска развития более глубоких психических расстройств. Этот вывод основывается, в частности, на психодинамических концепциях депрессии, рассматривающих в качестве этиологических факторов ситуации потери, лишения, угрозы. Эти ситуации являются типичными стрессовыми для больных хроническими соматическими заболеваниями (Петрова Н.Н., 2004).

Адекватная психологическая диагностика в таких случаях должна учитывать сложные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения, хотя методологическая база для этого в настоящее время находится лишь в стадии разработки. Примером разработки методологии психологической диагностики при соматических заболеваниях может служить работа Л.И. Вассермана, Е.А. Трифоновой (2004). В ней на модели исследования больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) показаны сложные отношения соматогенной, нозогенной и психогенной составляющих аффективных расстройств, встречающихся при соматических заболеваниях.

Не менее важной задачей является изучение механизмов приспособления личности к болезни. В процессе возникновения и развития хронического соматического заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды. Любая хроническая болезнь ставит человека в психологически особенные жизненные обстоятельства. Вызываемая болезнью дезорганизация социальной жизни пациента переживается им иногда более остро, чем нарушения функционирования организма. На фоне этого вступают в действие механизмы психологической адаптации к болезни, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия бо­льного с макро- и микро-социальным окружением.

Отдельную задачу психологической диагностики в соматической клинике составляет изучение качества жизни больных различными заболеваниями. Современные подходы к терапии и оценке ее эффективности предполагают анализ не только объективной динамики симптомов болезни, но и субъективной удовлетворенности больного лечением и своей жизнью в условиях болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 2001, 2007; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). В настоящее время становится все более актуальной задача выявления у соматических больных характеристик уровня и структуры качества жизни, а также определяющих его психосоциальных факторов. Решение этой задачи отражает современный подход ВОЗ к лечению и реабилитации больных. Сложность подобного рода исследований определяется многомерным характером самого понятия качества жизни, включением в его структуру физических, психологических, социальных, экономических и других параметров жизнедеятельности человека.

По нашему мнению, для психолога, работающего в клинике, понимание личностного смысла заболевания в иерархии смыслов и ценностей больного является интегральной задачей психологической диагностики, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и социальной реабилитации.

Следующий блок задач психологической диагностики в соматической клинике направлен на выявление психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патофизиологических процессов и соматических симптомов.

В настоящее время проблема психосоматических взаимоотношений выступает как одна из центральных проблем психологии и медицины. Признание роли психологических факторов в этиопатогенезе многих соматических заболеваний привело к формированию отдельного направления в медицинской науке и практике, получившему название «психосоматическая медицина».

Роль психолога в психосоматической медицине та же, что и в других направлениях современной медицины, – участие в диагностике, лечении и реабилитации больных с помощью собственных (психологических) приемов и методов. Однако признание значения психологических факторов в этиологии психосоматических заболеваний, их течении и лечении привносит своеобразие в диагностическую работу психолога в психосоматической клинике.

При психосоматических заболеваниях (также как при неврозах и других психогениях), особое значение наряду с экспериментально-психологическим методом приобретает клинико-психологический метод (клинический метод в психологии). Этот метод реализует глубоко индивидуализированный, неформальный и аналитический подход к изучению формирования и существования личности и позволяет осуществлять «позитивную» психологическую диагностику (Карвасарский Б.Д., 1990).

Таким образом, клинико-психологичес­кий (биографический) метод, дополненный данными объективного (инструментального) психологического исследования, может предоставить существенную информацию о генезе внутриличностной и социально-пси­хологической проблематики больного, трансформированной по механизмам психосоматических соотношений в симптомы физического неблагополучия, и тем самым способствовать проведению целенаправленной патогенетической, личностно-ориентирован­ной (реконструктивной) психотерапии этой категории больных (Исурина Г.Л., 2000).

Системный характер рассматриваемой проблемы предполагает выделение определенных взаимосвязанных подсистем психодиагностической информации при исследовании больных соматическими и психосоматическими заболеваниями.

Подводя итог далеко не полного обзора задач психологической диагностики в клинической медицине, следует еще раз подчеркнуть, что в психиатрической клинике основной задачей психологической диагностики является определение структуры и степени выраженности психических расстройств, а также сохранных сторон психической деятельности больного в их статусе и динамике Такой анализ осуществляется в целях постановки функционального (многомерного) диагноза, включающего как клиническую (психопатологическую) квалификацию состояния больного, так и определение его личностных и социально-психологических характеристик для выработки путей психотерапии и социальной реабилитации.

В соматической клинике комплекс задач психологической диагностики направлен на определение психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патофизиологических процессов и соматических симптомов, а также на выявление изменений психической деятельности и социальных позиций больных, связанных с соматическим заболеванием.

Такая направленность психологической диагностики определяется современными этиопатогенетическими представлениями о биопсихосоциальной сущности соматических заболеваний. Анализ и интерпретацию полученных психодиагностических данных необходимо осу­ществлять в рамках этой системной (биопсихосоциальной) модели, что будет способствовать пониманию не только сложных психосоматических и соматопсихических вза­имоотношений, но и механизмов адаптации личности к болезни и оптимизации качества жизни больных.

 

 

⇐ Предыдущая123456

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: