 |
Лечение поствакцинальных осложнений.
|
|
|
|
Больные с тяжёлыми токсическими, аллергическими и судорожными реакциями, а также заболевшие после прививок дети раннего возраста подлежат немедленной госпитализации.
Лечение энцефалических реакций как наиболее тяжёлой прививочной патологии, всегда проводится в стационаре, требует неврологического обследования и последующего, иногда длительного лечения.
Терапия судорожных состояний включает комплексное применение противосудорожных, дегидратационных, дезинтоксикационных, а при фебрильных судорогах – и жаропонижающих средств. В качестве противосудорожных препаратов могут быть использованы: 2% р-р хлоралгидрата в клизме (после очистительной) в дозе 10-15 мл для детей грудного возраста, 20-30 мл для детей 1-6 лет; 0,5% р-р седуксена в/мышечно в дозе 0,5 мл детям 4-6 мес., 0,5-1 мл детям 7 мес. – 2 лет и до 2 мл детям 2 лет и старше. При повторных судорогах эффективным является внутривенное капельное или струйное введение седуксена в р-ре 20% глюкозы. В тяжёлых случаях, когда судороги указанными препаратами снять не удаётся, используют ГОМК (оксибутират натрия), который вводят медленно в/венно из расчёта 50-100 мг/кг массы тела вместе с 30-50 мл 5% глюкозы. После купирования приступа противосудорожную терапию продолжают пероральными средствами, назначают фенобарбитал (люминал) обычно 2-3 раза в сутки в разовой дозе 2,5 мг/кг массы для грудных детей и 2,2 мг/кг для детей старшего возраста. Учитывая, что в патогенезе энцефалических реакций важную роль играют внутричерепная гипертензия, одновременно с противосудорожной проводят и дегидрационную терапию, для чего используют 25% р-р сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг массы в/мышечно (данный препарат обладает и некоторым противосудорожным действием) 1 раз в день в течение 3-5 дней.
|
|
|
Для дегидратации применяют также в/венное введение концентрированного (20%) р-ра глюкозы, в/венно капельно или медленно струйно – маннитол 10% из расчёта 0,5 – 2,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела (суточная доза), возможно также применение диуретиков, например, лазикс (фуросемид) в дозе 2 мг/кг в мышечно или внутривенно. Для назначения указанных средств должны быть сформулированы чёткие показания.
Длительность терапии определяетя характером энцефалической реакции. Так, при кратковременных, однократных фебрильных судорогах терапию можно ограничить введением люминала. Курс лечения в зависимости от наличия или отсутствия у ребёнка других симптомов поражения нервной системы, как правило, не превышает 3-х месяцев. При повторных фебрильных судорогах или афебрильном приступе противосудорожная терапия назначается более длительно до 6 и более мес. под контролем невропатолога, электрофизиологического обследования. При афебрильных судорогах типа ”малых припадков” лечение проводится двумя противосудорожными препаратами, длительно, используются также дегидрационные средства, при необходимости – гормональная терапия. Дети, перенёсшие афебрильные эпилептиформные припадки, требуют в дальнейшем диспансерного наблюдения невропатолога. Нельзя забывать о том, что гипертермия и судороги в поствакцинальном периоде могут быть также проявлением нейроинфекции, случайно совпавшей с прививкой. Поэтому, если судороги повторяются и быстрого улучшения состояния ребёнка не наступает, в диагностических, а также лечебных целях проводят люмбальную пункцию.
В случаях поствакцинального энцефалита используют патогенетические и симптоматические средства, обязательно кортикостероидную терапию, а при коревой вакцинации – противокоревой гаммаглобулин.
|
|
|
При токсических реакциях состояние ребёнка также бывает тяжёлым, что служит причиной для госпитализации и оказания экстренной помощи. При гипертермии назначают антипиретики. Однако при тяжёлых состояниях, наличии рвоты, а также детям раннего возраста указанные препараты целесообразно назначать парентерально. Введение жаропонижающих можно повторить через 2-3 часа. При гипертермии, особенно, если высокая температура сопровождается возбуждением, рвотой, судорогами, хороший терапевтический эффект оказывает введение внутримышечно литической смеси, состоящей из 1,0 мл 2,5% аминазина, 1,0 мл 2,5% пипольфена и 8,0 мл 0,5% р-ра новокаина. Разовая доза смеси 0,1-0,15 мл/кг, введение литической смеси по показаниям можно повторить 4-6 раз в сутки. Хорошее действие оказывают физические методы охлаждения. Применение тех или иных средств зависит от состояния кожных сосудов: при покраснении кожных покровов, что свидетельствует о расширении кожных сосудов и сравнительной лёгкости теплоотдачи, показано наложение пузырьков со льдом на области сонных и бедренных артерий, использование вентилятора с направлением на больного струи холодного воздуха; если ребёнок при гипертермии резко бледен, что свидетельствует о спазме периферических сосудов, показано растирание кожи смесью воды со спиртом (пополам), назначение сосудорасширяющих средств – папаверина, эуфиллина, никотиновой к-ты в возрастных дозах. Наряду с гипертермией обычно наблюдается интоксикация, для борьбы с которой требуется введение жидкости. Чаще с целью дезинтоксикации приходится вводить жидкость в/венно: р-ры глюкозы, реополиглюкин и др. общее количество вводимой жидкости 10-20 мл/кг массы тела.
При возникновении общих аллергических реакций широко применяют антигистаминные средства, которые вначале вводят парентерально: 1% р-р димедрола, 2,5% р-р пипольфена, 2% р-р супрастина в суточной дозе 2-4 мг/кг массы тела. При возможности выбора препарата предпочтение отдаётся супрастину. Одновременно назначают препараты кальция хлористого или глюконата. При явлениях бронхоспазма к указанной терапии добавляют эуфиллин (2,4% р-р) по 1-2 мл на 10-20 мл 10% р-ра глюкозы или на 50-100 мл физиологического р-ра в/венно капельно или струйно медленно. Если аллергическая реакция не купируется, заболевание затягивается или с самого начала носит распространённый и очень тяжёлый характер, то прибегают к терапии кортикостероидными гормонами, чаще всего – преднизолону, в средней суточной дозе 1-2 мг/кг массы тела внутрь или парентерально. Анафилактический шок как осложнение после АКДС-вакцинации встречаются крайне редко. Однако, это наиболее грозное осложнение. Поэтому в поликлиниках, а также в дошкольных учреждениях и школах, где проводятся профилактические прививки, необходимо иметь набор медикаментов и инструментария для борьбы с шоком. При развитии шока ребёнка укладывают на бок во избежание аспирации рвотных масс, обкладывают грелками, если больной в сознании – дают пить крепкий горячий чай или кофе. Сразу же вводят в\венно гормоны, антигистаминные средства, кардиотонические средства (коргликон, строфантин). Коргликон назначают 0,06% из расчёта 0,025 мл/кг грудным детям и 0,022 мл/кг детям после года (в сутки) и вводят в 10-20 мл физиологического р-ра или в таком же количестве 5-10% глюкозу; строфантин 0,05% вводят из такого же расчёта в/венно капельно или медленно струйно однократно. Одновременно с указанными препаратами начинают введение 0,1% р-ра адреналина подкожно или в/мышечно по 0,3-0,5 мл повторно с интервалом 15-20 мин до выведения ребёнка из тяжёлого состояния. При отсутствии эффекта 0,1% адреналин в дозе 0,3-1 мл (в зависимости от возраста) вводяи в/венно в 10-20 мл физиологического р-ра или применяют 0,1-0,3 мл метазона. Место введения вакцины нужно обколоть 0,1% р-ром адреналина, разведённым в 10 раз физиологическим р-ром (1,0 мл 0,1% р-ра адреналина и 9 мл физ. раствора).
|
|
|
Дети с местной аллергической реакцией нуждаются в симптоматической терапии. При значительной отёке и гиперемии ткани в месте введения вакцины используются гипосенсибилизирующие средства внутрь или в/мышечно, местно могут быть использованы мази, содержащие антигистаминные препараты, физиотерапия (УВЧ).
При возникновении интеркуррентных заболеваний - острых респираторно-вирусных, кишечных, пневмонии, отитах и др. проводится терапия, соответствующая заболеванию.
|
|
|
Существенные особенности имеются в лечении осложнений после БЦЖ-вакцинации. Дети в таком случае наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере и получают специфическое и иногда хирургическое лечение.
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке регистрации, представления информации
и расследовании поствакцинальных осложнений.
При выявлении осложнения после иммунизации или подозрения на него врач (фельдшер)
обязан уведомить об этом главного врача медицинского учреждения.
Главный врач обеспечивает:
- своевременную госпитализацию больного в стационар, где ему должна быть оказана специализированная медицинская помощь, в том числе реанимационная;
- направление экстренного извещения (ф.058/у) в территориальный ЦГ и Э в сроки о порядке, указанном приказом МЗ РБ № 72 от 6.04.94 г. ”О порядке представления внеочередной информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации”.
Территориальный ЦГ и Э осуществляет первичную регистрацию осложнения с дальнейшим уточнением клинического диагноза, принимает участие в проведении лабораторных исследований материала от больного, информирует областной (Минский городской) ЦГ и Э.
Областные и Минский городской ЦГ и Э о каждом выявленном случае осложнения после прививки сообщают по телетайпу, факсу или телефону в Республиканский ЦГ и Э.
Республиканский ЦГ и Э сообщает о выявленном осложнении в МЗ РБ (ГУГЭП, ГУЛПП) и, в необходимых случаях, заводу-изготовителю вакцины.
Расследование осуществляется комиссией, назначенной областным управлением здравоохранения облисполкома и комитетом по здравоохранению Мингорисполкома.
Рекомендуется при расследовании осложнения руководствоваться Методическими рекомендациями для руководителей программ иммунизации ”Эпиднадзор за побочными реакциями после иммунизации” и ”Дополнением к изданию на русском языке приложения Г, Д, Е, Ж и З ”Всемирной организации здравоохранения, Женева, 1993 г.
В состав комиссии включаются заинтересованные специалисты (педиатры, невропатологи, фтизиатры, аллергологи и др.) с обязательным участием врача эпидемиолога.
Результаты расследования оформляются актом (приложение 6). Акт расследования направляется в РЦГЭ, который после анализа направляет его в МЗ РБ для принятия решения.
При расследовании необходимо руководствоваться сроками возникновения осложнений после вакцинации.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
После перенесённых тяжёлых патологических реакций на прививки рекомендуется динамическое наблюдение. Обязательному наблюдению подлежат дети, перенёсшие энцефалические судорожные реакции на прививку. Они должны в течение 6-12 мес. состоять на учёте у невропатолога с осмотром и коррекцией в лечении 1 раз в 1-3-6 месяцев. В течение 3-х месяцев противосудорожная терапия обязательна с целью профилактики повторных судорог. При наличии определённых жалоб, свидетельствующих о церебрастеническом или гипертензионном синдроме, показана активная терапия: седативная или стимулирующая, дегидратационная, рассасывающая, общеукрепляющая. После токсических и аллергических реакций в зависимости от степени их тяжести рекомендуется контрольный осмотр детей участковым педиатром или иммунологом через 1-3 месяца, а в дальнейшем по мере необходимости.
|
|
|
|
|
|
