Лечение клинических проявлений гиперандрогении и овуляторной дисфункции

Лечение гирсутизма должно проводиться длительно, в случае прекращения возможен рецидив. Эффективность терапии в виде уменьшения роста волос и частоты использования косметических методов можно оценить только через 6 мес от начала лечения. До получения ожидаемого эффекта можно использовать различные методы удаления волос.

Препаратами первой линии лечения клинических проявлений ГА являются КГК. Они рекомендуются в качестве монотерапии при умеренном гирсутизме и акне при наличии у женщины потребности в контрацепции. При нарушении менструального цикла без выраженных симптомов гирсутизма и акне рекомендуется применение гестагенов, так как в отличие от КГК они помогают нормализовать цикл и после отмены терапии (Подзолкова, 2018). При наличии противопоказаний к назначению КГК либо планировании беременности можно использовать гестагены в циклическом режиме (дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла).

Снижение уровня андрогенов в сыворотке крови при применении КГК происходит за счет ингибирования секреции ЛГ и повышения синтеза полового стероидсвязывающего глобулина в печени. Некоторые гестагены, входящие в состав КГК (ципротерон, дроспиренон), обладают дополнительными антиандрогенными свойствами, так как являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или способны угнетать активность 5α -редуктазы.

Ведется дискуссия в отношении оптимального состава КГК для лечения СПКЯ. Это обусловлено высокой частотой метаболических нарушений и необходимостью длительного приема препаратов. Эффективность препаратов, содержащих 20 и 35 мкг этинилэстрадиола, считается сопоставимой, хотя более низкая доза в меньшей степени повышает уровень полового стероидсвязывающего глобулина. В последнее время появились препараты, содержащие натуральные эстрогены - эстрадиола валерат и эстрадиол, их эффективность при СПКЯ изучается. При выборе КГК более важное значение имеет гестагенный компонент. Гестагены, производные 19-норстероидов, обладают остаточной андрогенной активностью и при наличии клинических признаков ГА могут их усилить. КГК, в состав которых входят гестагены 2-го поколения (левоноргестрелсодержащие), обладают андрогенной активностью, менее эффективны для лечения гирсутизма, могут способствовать увеличению массы тела. КГК, содержащие гестагены 3-го поколения (гестоден), могут оказывать негативное влияние на коагуляцию и повышать риск тромботических осложнений.

Общество по ГА и СПКЯ рекомендует использовать для лечения гирсутизма низкодозированные КГК, содержащие нейтральные гестагены или гестагены с антиандрогенным действием. Для достижения клинического эффекта при гирсутизме длительность приема КГК не должна быть менее 6 мес. Наиболее изучены в терапии СПКЯ КГК, содержащие ципротерон и дроспиренон. Широ­ко используется комбинация 0, 035 мг этинилэстрадиола + 2 мг ципротерона, эффективно снижающая уровень андрогенов в сыворотке крови и клинические проявления ГА. КГК этого состава имеют показания не только для контрацепции, но и для лечения андрогензависимых заболеваний, к числу которых относят СПКЯ. При лечении гирсутизма и овуляторной дисфункции у пациенток с СПКЯ целесообразно использовать КГК с антиандрогенным действием, содержащие дроспиренон. Этот гестаген обладает также антиминералокортикоидным действием, которое может способствовать некоторому снижению массы тела, что немаловажно для пациенток СПКЯ. В России имеется несколько КГК, в состав которых входит дроспиренон. Это микродозированный КГК с комбинацией 0, 02 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона (зарегистрирован также для лечения акне) и КГК с комбинацией 0, 03 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона. В 2013 г. появились два новых КГК, в состав которых включена биологически активная форма фолата - левомефолат (0, 02 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона + кальция левомефолат и кальция левомефолат [набор] и 0, 03 мг этинилэстрадиола + 3 мг кальция левомефолат). Применение КГК с фолатами дает дополнительные преимущества, снижает риск дефектов нервной трубки плода, удовлетворяет повышенную потребность в фолатах во время беременности. Дроспиренонсодержащие КГК способствуют снижению сывороточных уровней андрогенов, повышению концентрации полового стероидсвязывающего глобулина, уменьшению клинических проявлений ГА. Показано сопоставимое влияние КГК, содержащих ципротерон и дроспиренон, на уровни андрогенов, массу тела и клинические показатели гирсутизма после 6 мес терапии. Влияние КГК на массу тела пациенток с СПКЯ считается нейтральным. Результаты систематического обзора 31 исследования не выявили существенного влияния КГК на метаболизм углеводов. В некоторых исследованиях показано, что КГК оказывают негативное влияние на толерантность к глюкозе при наличии ожирения и не дают такого эффекта при нормальной массе тела. С позиции Эндокринологического общества влияние КГК на липидный спектр в целом рассматривается как позитивное, так как положительный эффект от повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности перевешивает негативное влияние на триглицериды.

При неэффективности КГК для терапии гирсутизма в течение 6-12 мес, а также в случаях умеренного и выраженного гирсутизма показана комбинация КГК с антиандрогенами, которые являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или ингибиторами активности 5α -редуктазы. В качестве антиандрогенной терапии в клинической практике применяется ципротерон (10-100 мг/сут в циклическом режиме), спиронолактон (150-200 мг/сут), флутамид (250-750 мг/сут), финастерид (5 мг/сут). Монотерапия антиандрогенами может проводиться только на фоне контрацепции, при наличии противопоказаний к применению КГК либо их непереносимости. Метформин для лечения гирсутизма не рекомен­дован.