 |
Лечение ановуляторного бесплодия
|
|
|
|
Лечение ановуляторного бесплодия
СПКЯ ассоциируется с ановуляторным бесплодием и риском возникновения осложнений во время беременности, таких как гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды. При планировании беременности рекомендовано проводить: оценку ИМТ, мониторинг АД, глюкозотолерантный тест. Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия у женщин с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела и ожирением.
Ановуляция - основная причина бесплодия при СПКЯ, поэтому после исключения других причин бесплодия лечебные мероприятия должны быть направлены на индукцию овуляции. В качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ рекомендуется использовать кломифен. Препарат назначается по 50-150 мг в сутки со 2-5-го дня менструального цикла, в течение 5 дней. Длительность стимуляции овуляции кломифеном должна ограничиваться 6 циклами. В 30-40% случаев отмечается кломифенорезистентность. В сравнительных исследованиях доказана эффективность применения ингибиторов ароматазы для восстановления фертильности при СПКЯ. Индукция овуляции летрозолом может использоваться в качестве терапии первой линии для лечения бесплодия при СПКЯ.
Накоплено большое количество данных в отношении применения инсулинсинтетайзеров для лечения бесплодия при СПКЯ. Результаты систематических обзоров показали, что метформин в сравнении с плацебо в 2-3 раза увеличивает частоту овуляции и наступления беременности, его комбинация с кломифеном в 3, 5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией кломифеном. Вместе с тем не получено данных в отношении увеличения рождения живых детей.
|
|
|
При неэффективности кломифена в качестве терапии второй линии лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников. Учитывая высокий риск гиперстимуляции яичников, наиболее безопасен низкодозный Step-up режим применения гонадотропинов со стартовой дозой ФСГ 37, 5-50 МЕ в день. До начала каждого цикла стимуляции и контроля роста фолликулов рекомендован ультразвуковой мониторинг. Продолжительность лечения гонадотропинами не должна превышать 6 овуляторных циклов. Частота овуляции достигает 75%, наступления беременности - 45%.
Эффективность лапароскопии в лечении ановуляторного бесплодия сопоставима с эффективностью применения гонадотропинов, при этом частота многоплодных беременностей значительно ниже. При отсутствии эффекта от лапароскопии (восстановление овуляторных циклов) в течение 12 нед показана стимуляция овуляции. Лапароскопия не должна применяться в качестве симптоматической терапии СПКЯ, если пациентка не страдает бесплодием. При неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии в качестве третьей линии лечения ановуляторного бесплодия применяются методы ВРТ. Эффективность программ ВРТ при СПКЯ сравнима с их применением у женщин с другими формами бесплодия. Для пациенток с СПКЯ характерна высокая частота гиперстимуляции яичников. С целью профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при использовании программы ВРТ у пациенток с СПКЯ может применяться метформин.
приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
|
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
Используемые варианты терапии в случае незаинтересованности в беременности.
|
|
|
● Модификацию образа жизни, включающую диету с ограничением калорийности и адекватную физическую нагрузку, следует рассматривать в качестве первой линии терапии у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
● С середины 90-х годов для коррекции эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ применяются инсулиносенситайзеры, в частности метформин. При ожирении возможен прием орлистата.
● Препаратами первой линии лечения клинических проявлений ГА являются комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Они рекомендуются в качестве монотерапии при умеренном гирсутизме и акне. КГК при СПКЯ рекомендованы также для регуляции менструального цикла, профилактики гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений. При наличии противопоказаний к назначению КГК можно использовать гестагенов в циклическом режиме.
При неэффективности КГК для терапии гирсутизма в течение 6-12 мес, а также в случаях умеренного и выраженного гирсутизма показана комбинация КГК с антиандрогенами, которые являются антагонистами андрогенных рецепторов и/или ингибиторами активности 5α -редуктазы.
Используемые варианты терапии в случае заинтересованности в беременности.
● Снижение массы тела перед планируемой беременностью рассматривается в качестве первой линии терапии бесплодия у женщин с СПКЯ, страдающих избыточной массой тела и ожирением .
● В качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ рекомендуется использовать кломифен
● Результаты систематических обзоров показали, что метформин в сравнении с плацебо в 2-3 раза увеличивает частоту овуляции и наступления беременности, его комбинация с кломифеном в 3, 5 раза увеличивает вероятность овуляции по сравнению с монотерапией кломифеном. Вместе с тем не получено данных в отношении увеличения рождения живых детей.
● При неэффективности кломифена в качестве терапии второй линии лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется стимуляция гонадотропинами или лапароскопия с дриллингом яичников.
● При отсутствии эффекта от лапароскопии (восстановление овуляторных циклов) в течение 12 нед показана стимуляция овуляции. Лапароскопия не должна применяться в качестве симптоматической терапии СПКЯ, если пациентка не страдает бесплодием.
|
|
|
При неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии в качестве третьей линии лечения ановуляторного бесплодия применяются методы ВРТ.
Роль хирургического лечения. Лапароскопический дриллинг не должен применяться у пациенток с СПКЯ, если не требуется лечение бесплодия.
|
|
|
|
