Реформы Петра I и развитие здравоохранения в XVIII в.

Процесс модернизации России по европейскому образцу, начатый волей Петра I, охватил все сферы жизни общества, в том числе медицинское дело, которое носило государственный характер. На развитие медицины и здравоохранения непосредственное влияние оказала личность преобразователя. Петр I, член Парижской Академии наук, имел обширные знания в области техники, был хорошо знаком с естественными науками, интересовался медициной и понимал ее огромное государственное значение. Особый интерес Петр I проявлял к анатомии и хи­рургии. Во время своих заграничных поездок Петр знако­мился с постановкой медицинского дела в Западной Евро­пе. Знакомство царя с работами голландского анатома Ф. Рюйша оказало плодотворное влияние на развитие анатомии в России. По преданию, Петр I, увидев в кабинете Рюйша превосходно препарированный труп ребенка, на лице которого застыла улыбка, поцеловал его и попросил сообщить ему секрет бальзамирования. Посещая Голландию (1698 и 1717 гг.), Петр I слушал лекции по анатомии, присутствовал на вскрытиях и операциях, встречался с Антони ван Левенгуком. В 1717 г. он приобрел анатомическую коллекцию Ф. Рюйша, положив начало фондам первого русского музея – Кунсткамеры (ныне Музей антропологии и этнографии в С.-Петербурге).

Петр I умело перевязывал раны, производил некоторые хирургические операции: пункцию живота, кровопускание и «…со временем приобрел он в том столько навыку, что весьма искусно умел анатомировать тело, пускать кровь, вырывал зубы и делал то с великою охотою». 27 апреля 1723 г. русский царь самостоятельно сделал брюшную операцию жене голлан­дского купца Берета. Лечил судью Елагина, у которого был перелом бедренной кости. Он постоянно носил при себе два набора инструментов: матема­тический и хирургический (в последнем находился пеликан и щипцы для удаления зубов). В С.-Петербургском Музее антропологии и этнографии хранится «Реестр зубам, дерганым императором Петром I». В коллекции содержится 73 зуба, удаленных лично Петром I, причем большинство зубов относится к молярам, т.е. к группе трудноудаляемых. Однако, несмотря на искривлен­ность корней, переломов не отмечено, что свидетельствует о хорошем владении техникой удаления и знанием анатомии.

Начало преобразований в области здравоохранения относится к 1701 г.: были подписаны указы о запрете продавать лекарственные средства в зелейных лавках, об открытии в Москве 8 вольных (частных) аптек.

В числе первоочередных задач, которые решал Петр I – реорганизация армии и создание флота. Необходимо было решить вопрос об обеспечении вооруженных сил медицинской помощью. В 1707 г. по указу Петра I в Москве, за Яузой рекой открылось первое государственное лечебное учреждение – военный госпиталь (ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко) на 300 коек. Основателем госпиталя и первой в России медицинской школы при нём был выходец из Голландии Николай Бидлоо, личный врач Петра I. Позднее были созданы военные госпитали в Петербурге (1716), Кронштадте (1720), Ревеле (1720), Казани (1722) и других городах страны. При жизни Петра I было открыто 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов.

Задачи и формы работы в морских и сухопутных госпиталях определялись воинскими уставами. В 1735 г. был принят «Генеральный регламент о госпиталях». В соответствии с «Регламентом» во главе госпиталя стоял врач. Хозяйственная часть госпиталя подчинялась медицинской. Штаты каждого постоянного госпиталя состояли из главного доктора (врача, имевшего звание доктора медицины), главного лекаря, 5 лекарей, 10 подлекарей (помощников лекарей), оператора (хирурга), рисовального мастера, латиниста и 20 лекарских учеников. Устанавливались обязательные патологические вскрытия трупов умерших в госпитале.

В XVIII в. (и вплоть до второй половины XIX в.) приоритетное значение придавалось военной медицине, но Петр I приступил к созданию и гражданской отрасли здравоохранения. Указом от 1721 г. магистраты (органы городского управления) обязывались строить «гошпитали ради призрения сирых, больных и увечных и для самых престарелых людей обоего пола».

Первые ростки организации медицинской помощи детям связаны с призрением подкинутых детей и относятся к XVIII в. В 1706 г. новгородский митрополит Иов организовал «Дом для незаконнорожденных и всяких подкидных младенцев». Петр I обеспечил государственную поддержку мероприятиям церкви по призрению сирот и подкидышей. Ряд указов предусматривал помещение незаконнорожденных младенцев в госпитали, в частности, указ 1721 г. Правда, из-за недостатка средств эти указы практически реализованы не были.

Наряду с вольными аптеками, открытыми в Москве, позже появились казенные аптеки: в Петербурге, Казани, Риге, Ревеле (Таллинне). Началось изучение русских целебных минеральных источников, положено начало их рациональному использованию. В 1714 г. были открыты минеральные источники в Олонецком крае (территория современной Карелии).

Были изданы указы о надзоре за пищевыми продуктами на рынках, о санитарном благоустройстве Москвы. В 1718 г. Петром I была учреждена «инструментальная изба» для изготовления хирургических инструментов. Пропаганда естественнонаучных и медицинских знаний являлась частью стратегии по развитию государственной медицины. Приобретенная Петром I коллекция анатомических экспонатов была выставлена в специально построенном здании Кунсткамеры (1718) – первом естественнонаучном музее России. Публично обнародованный указ Петра I делал посещение музея бесплатным.

Петр I реорганизовал управление медицинским делом. В 1716 г. была введена должность архиатра (упразднена в 1762 г.). Первым архиатром стал лейб-медик Роберт Эрскин. В 1721 г. была учреждена Медицинская канцелярия – центральный орган медицинского управления (вместо Аптекарского приказа) во главе с архиатром. Медицинская канцелярия осуществляла высший надзор за госпиталями и аптеками, госпитальными школами, принимала меры к прекращению «повальных» болезней (эпидемий), ведала всеми докторами, занималась рекрутированием иностранных врачей на русскую службу. В 1730 г. Канцелярию возглавил Бидлоо.

Преемники Петра I на российском престоле продолжали курс на развитие медицинского дела. Важной вехой был указ Анны Иоанновны о назначении врачей в 56 «знатных» городов, в их число входили Ярославль и Углич (1737 г.). Указ плохо исполнялся вследствие острого дефицита медицинских кадров. К 1756 г. городовые врачи были только в 25 городах. В Ярославле первый врач (Боденрейтер) появился в 1740 г. Постепенно расширялась сеть госпиталей: в Астрахани, Киеве, Екатеринбурге и др.

Указ 1721 г. разрешал открывать вольные аптеки в провинциальных городах. Однако аптечная сеть развивалась медленно по причине острого недостатка специалистов-фармацевтов и низкого спроса на лекарства. В 1739 г. появилась частная аптека в Киеве. В 1740 г. Гильдебранд Гендрихсон Дуроп открыл вольную аптеку в Ярославле (ныне – Казанская аптека).

В 1754 г. по инициативе Павла Захаровича Кондоиди, архиатра и президента Медицинской канцелярии (1753 – 1760), в Москве и Петербурге вводились должности акушерок, в 1759 г. было принято решение об оказании бесплатной помощи неимущим роженицам.

Новый этап в развитии медицинского дела начался в царствование Екатерины II (1762 – 1796). Екатерина II уделяла значительное внимание здравоохранению: забота о «народном здравии» отвечала принципам просвещенного абсолютизма. В 1763 г. была проведена реформа управления медицинским делом. Медицинская канцелярия была заменена Медицинской коллегией. Перед новым органом ставились две главные задачи: сохранение врачеванием народа в империи и «заведение» российских докторов, операторов, лекарей и аптекарей. Как государственный орган Коллегия осуществляла наблюдение за медицинской и лекарственной помощью населению, руководила подготовкой медицинских кадров, контролировала деятельность аптек, рассматривала и оценивала труды российских врачей. Во главе Коллегии стоял президент, не имевший медицинского образования. Первый президент – сподвижник императрицы барон Александр Иванович Черкасов. Медицинская коллегия возглавляла медицинское дело до 1803 г., когда в ходе административной реформы Александра I коллегии были упразднены. В 1764 г. Коллегия получила право присваивать степень доктора медицины. Первым доктором медицины, получившим ученую степень в России в 1768 г., стал Г.М. Орреус, уроженец Финдяндии.

Важнейшим мероприятием Екатерины II в сфере здравоохранения стало учреждение приказов общественного призрения в ходе проведения губернской реформы 1775 г. На приказы – государственные учреждения во главе с губернатором и с участием представителей от дворянства, купечества и крестьянского сословия – возлагалась обязанность устраивать и содержать школы и «богоугодные заведения»: больницы, сиротские приюты, приюты для душевнобольных, богадельни. Одновременно вводились должности уездных врачей.

Одним из первых, в 1778 г., был учрежден Ярославский приказ общественного призрения. Его возглавил крупный деятель екатерининского времени генерал-губернатор Алексей Петрович Мельгунов. В 1778 г. в Ярославле открылся приют для душевнобольных, в 1780 г. – больница для «разного звания людей» (ныне Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева). В конце XVIII – начале XIX вв. больницы появились в большинстве губернских и некоторых уездных городах России (в Ярославской губернии – в Ростове, Рыбинске, Угличе и др. городах).

Специальных лечебных заведений для детей в XVIII в. в России не существовало. Замечательным событием для отечественной педиатрии было создание воспитательных домов для «несчастно рожденных» детей (подкинутых и сирот). Заслуга в их организации принадлежит Ивану Ивановичу Бецкому, сподвижнику Екатерины II. Замысел Бецкого соответствовал курсу императрицы на создание третьего сословия, сословия свободных людей – мастеров, деятелей науки и искусства. В 1764 г. воспитательный дом открылся в Москве, в 1770 г. – в Петербурге. Бецкой разработал правила по организации работы детского учреждения, по уходу за детьми и их воспитанию.

Воспитательные дома при открытии состояли из ряда помещений для детей, маленького лазарета и родильного госпиталя. Позднее в их структуре появились оспенные дома, больницы для детей и служащих. В штате учреждения были кормилицы, няньки, повивальные бабки (акушерки). В конце XVIII в. появилась должность постоянного врача. Воспитательные дома существовали, в основном, на благотворительные средства. Первые пожертвования сделала Екатерина II, вел. князь Павел Петрович, И.И. Бецкой и другие представители знати. Кроме того, на содержание воспитательных домов передавались некоторые виды казенных сборов.

Организация воспитательных домов имеет большое значение для педиатрии. Здесь мы встречаемся с начинаниями, получившими дальнейшее развитие: лазареты как прообраз будущих детских больниц, проведение профилактических мероприятий (оспопрививание), попытка осуществить в единстве физическое, умственное, нравственное и трудовое воспитание детей в закрытом учреждении.

Помимо столичных воспитательных домов, 25 учреждений этого типа были открыты в разных городах – в ведении приказов общественного призрения. Ярославский воспитательный дом для «приносимых младенцев» открылся в 1781 г. Эти учреждения, как правило, не имели собственного врача.

Вследствие плохого ухода за детьми, недостаточного питания, инфекционных болезней детская смертность была чрезвычайно высокой. Выживало не более 20 – 25%, а с 1764 по 1797 г. лишь 11% поступивших детей. Потерпели неудачу и попытки воспитания подкидышей ("зазорных" детей) в крестьянских семьях, которым выплачивалась мизерная сумма на их содержание и воспитание. Тем не менее попытки совершенствовать работу воспитательных домов и снизить высокую смертность можно считать первыми усилиями осмыслить принципы организации помощи детям. В начале XIX в. открытие воспитательных домов было запрещено, затем почти все маломощные учреждения закрылись.

В 1797 г. по указу Павла I в губерниях учреждались органы местного медицинского управления – врачебные управы, подчинявшиеся Медицинской коллегии. В столицах – Москве и С.-Петербурге – еще в 1715 г. были созданы органы медицинского управления – физикаты.