 |
3. Калий. 4. Бикарбонат. в. Нельзя вводить бикарбонат струйно.. 5. Фосфаты
|
|
|
|
3. Калий
а. По мере устранения ацидоза путем инфузионной терапии и введения инсулина калий поступает обратно в клетки и его уровень в сыворотке снижается, что грозит гипокалиемией. Гипокалиемия вызывает более тяжелые осложнения (например, угрожающие жизни желудочковые аритмии), чем гиперкалиемия.
б. Если нет задержки мочи, восполнение калия начинают одновременно с инфузионной терапией. Взрослым больным с исходно нормальным уровнем калия в сыворотке рекомендуется вводить KCl со скоростью 20—40 мэкв/л/ч. Для грудных детей и детей младшего возраста концентрация калия должна быть ниже: 10—30 мэкв/л. Если уровень калия исходно повышен, его назначают только после того, как его концентрация в сыворотке нормализуется. Дозы калия корректируют на основании данных ЭКГ и клинических и лабораторных показателей гипокалиемии.
в. При низком исходном уровне калия в сыворотке его вводят со скоростью 40 мэкв/ч. При уровне калия < 2, 5 мэкв/л скорость может достигать 60 мэкв/ч, а при уровне < 2, 0 мэкв/л — 80 мэкв/ч.
г. Если гипокалиемия сочетается с анурией, калий вводят со скоростью 10—30 мэкв/ч под контролем ЭКГ. Для детей максимальная скорость введения калия не должна превышать 0, 5 мэкв/кг/ч. Необходимо не только следить за ЭКГ, но и ежечасно определять уровень калия в сыворотке.
4. Бикарбонат
а. Спор о целесообразности применения бикарбоната для устранения ацидоза при диабетическом кетоацидозе не прекращается. С одной стороны, при тяжелом ацидозе нарушается сократимость миокарда, возникают аритмии и снижается реакция сердца и сосудов на катехоламины. С другой стороны, надо учитывать следующее:
1) При диабетическом кетоацидозе из-за потери фосфора снижается уровень 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах, и в результате кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево (кислород прочнее связывается с гемоглобином). Ацидоз сдвигает кривую диссоциации вправо (эффект Бора), так что снабжение тканей кислородом не нарушается. Бикарбонат вновь сдвигает кривую диссоциации влево, и ткани получают меньше кислорода.
|
|
|
2) При введении бикарбоната калий поступает обратно в клетки, что может усилить гипокалиемию.
3) При правильном лечении (инфузионная терапия плюс инсулин) кетоновые тела превращаются в бикарбонат и введение дополнительного бикарбоната может вызвать алкалоз.
4) Имеющиеся в продаже растворы бикарбоната гиперосмолярны и могут увеличивать и без того высокую осмоляльность плазмы.
5) Лечение бикарбонатом может вызвать неврологические осложнения — от спутанности сознания до комы. Анионы HCO3–, соединяясь с ионами H+, образуют угольную кислоту. При ее диссоциации образуются CO2 и вода. CO2 легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает закисление СМЖ (сам бикарбонат практически не проникает в СМЖ). Поэтому нормализация pH плазмы может сопровождаться парадоксальным ацидозом в ЦНС, который и приводит к неврологическим нарушениям.
6) Не доказано, что применение бикарбоната ускоряет нормализацию метаболических показателей и делает лечение более успешным.
б. Применение бикарбоната оправдано в следующих случаях:
1) При угрожающей жизни гиперкалиемии.
2) Если диабетический кетоацидоз осложняется тяжелым лактацидозом.
3) Если имеется тяжелый ацидоз (pH < 6, 9), особенно осложненный шоком, который не поддается инфузионной терапии, направленной на повышение сердечного выброса (0, 9% NaCl, плазма, альбумин, цельная кровь).
в. Нельзя вводить бикарбонат струйно.
г. Взрослым больным бикарбонат вводят в/в со скоростью 44—50 мэкв/ч. Доля бикарбоната в общей осмоляльности раствора должна составлять 88 мэкв.
|
|
|
д. Детям рекомендуется вводить бикарбонат в дозе 1—2 мэкв/кг за 1—2 ч. Содержание натрия в инфузионном растворе должно быть уменьшено с учетом натрия, содержащегося в бикарбонате. Общая концентрация натрия не должна превышать 0, 9%.
е. При повышении pH до 7, 1—7, 15 бикарбонат отменяют.
5. Фосфаты
а. По вопросу о применении фосфатов в лечении диабетического кетоацидоза нет единого мнения. Хотя при диабетическом кетоацидозе общее содержание фосфора в организме может быть значительно снижено, концентрация фосфата в сыворотке из-за сокращения ОЦК обычно слегка повышена или у верхней границы нормы. При сильном дефиците фосфора (концентрация фосфата в сыворотке < 0, 16 ммоль/л) могут возникать тяжелые нарушения функций различных органов: спутанность сознания, мышечная слабость, рабдомиолиз, сердечная и дыхательная недостаточность. Однако обычно дефицит фосфора не сопровождается клиническими проявлениями и обнаруживается лишь при лабораторном исследовании. Надо помнить также, что чрезмерное введение фосфатов может вызвать гипокальциемию и гипомагниемию. Поэтому включать фосфат в состав инфузионных растворов для регидратации не обязательно.
|
|
|
