 |
VII. Новые подходы к ведению больных инсулинонезависимым сахарным диабетом
|
|
|
|
VII. Новые подходы к ведению больных инсулинонезависимым сахарным диабетом
А. Дифференциальная диагностика и планирование лечения
1. Для выявления моногенных форм инсулинонезависимого и форм инсулинонезависимого сахарного диабета с митохондриальным наследованием могут быть использованы методы молекулярной генетики.
2. Для оценки риска абсолютного дефицита инсулина у больных с полигенным инсулинонезависимым сахарным диабетом в последнее время применяют комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров дисфункции бета-клеток. Выявление аллелей HLA-DQ и аутоантител к островковым клеткам или к отдельным антигенам бета-клеток заставляет заподозрить скрытую аутоиммунную реакцию против бета-клеток. Выявление существенных нарушений секреции инсулина (например, с помощью в/в теста на толерантность к глюкозе) дает основание перевести больного с пероральных сахаропонижающих средств на инсулин. Своевременное назначение инсулина позволяет отсрочить или предупредить тяжелые осложнения.
3. Главная задача медикаментозного лечения — снижение инсулинорезистентности и предупреждение гиперинсулинемии.
Б. Пероральные сахаропонижающие средства. До последнего времени в США применяли только производные сульфанилмочевины (см. табл. 41. 1). Недавно с разрешения FDA начали использовать и другие классы препаратов.
1. Бигуаниды подавляют глюконеогенез в печени и усиливают утилизацию глюкозы мышцами и жировой тканью. В отличие от производных сульфанилмочевины, бигуаниды не вызывают гипогликемии при передозировке, но могут вызвать лактацидоз. Монотерапия бигуанидами показана больным с ожирением. Бигуаниды можно применять и в комбинации с производными сульфанилмочевины. В США разрешен метформин. Обычно его назначают внутрь в дозе 1—2 г/сут за 1—2 приема; максимальная суточная доза — 2, 5 г. Длительность действия метформина достигает 24 ч, поэтому его с осторожностью комбинируют с хлорпропамидом и другими длительно действующими производными сульфанилмочевины (опасность гипогликемии). Иногда метформин вызывает тошноту, поэтому его лучше принимать с пищей.
|
|
|
2. Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Акарбоза ингибирует кишечные альфа-глюкозидазы, расщепляющие полисахариды. Тем самым, замедляется всасывание глюкозы в кишечнике и снижается гипергликемия после приема пищи. Кроме того, акарбоза нивелирует суточные колебания глюкозы в крови. Вначале назначают по 25 мг 3 раза в сутки непосредственно перед едой (таблетку нужно проглотить вместе с первой порцией пищи). Максимальные дозы: при весе < 60 кг — 150 мг/сут в 3 приема; при весе > 60 кг — 300 мг/сут в 3 приема. Акарбозу можно применять в комбинации с производными сульфанилмочевины. Частые побочные эффекты акарбозы — метеоризм, боль в животе, понос. Основные противопоказания: возраст моложе 18 лет, беременность, лактация, хронические заболевания ЖКТ.
3. Производные тиазолидиндиона. Эти препараты уменьшают инсулинорезистентность и продукцию глюкозы в печени и тем самым предупреждают гиперинсулинемию. Кроме того, при лечении этими препаратами значительно снижается уровень триглицеридов ЛПОНП и повышается уровень ЛПВП. В настоящее время в Австралии, США и Японии проводятся широкомасштабные испытания троглитазона (CS-045). В частности, проверяется его пригодность для профилактики инсулинонезависимого сахарного диабета. Поскольку имеются сообщения о гепатотоксичности троглитазона, во время лечения нужно периодически контролировать функцию печени.
|
|
|
В. Носимые дозаторы инсулина. Дозаторы для внутрибрюшинного введения инсулина с датчиком концентрации глюкозы и программным управлением подходят для лечения больных инсулинонезависимым сахарным диабетом ничуть не хуже, чем для лечения больных инсулинозависимым сахарным диабетом. При внутрибрюшинном введении инсулин всасывается в воротную систему печени. Поэтому прежде, чем инсулин поступит в системный кровоток, печень успевает поглотить и разрушить более 50% инсулина. Это позволяет избежать гиперинсулинемии и связанных с ней метаболических нарушений. Кроме того, при внутрибрюшинном введении инсулина продукция глюкозы в печени подавляется сильнее, чем при п/к введении. Наконец, при внутрибрюшинном введении инсулина улучшаются показатели липидного обмена.
Литература
1. Amos AF, et al. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 14(Suppl 5): S1, 1997.
2. Baron AD, et al. Reduced capacity and affinity of skeletal muscle for insulin-mediated glucose uptake in non-insulin-dependent diabetic subjects. J Clin Invest 87: 1186, 1991.
3. Beck-Nielsen H, et al. Insulin resistance in skeletal muscles in patients with NIDDM. Diabetes Care 15: 418, 1992.
4. Bottazzo GF, et al. Sardinia: a battlefield approach to type I diabetes epidemiology. Sardinia-IDDM Study Groups. Horm Res 48(Suppl 4): 64, 1997.
5. Capron L, et al. Growth-promoting effects of diabetes and insulin on arteries. Diabetes 35: 973, 1986.
6. Castillo MJ, et al. Amylin/islet amyloid polypeptide: biochemistry, physiology, pathophysiology. Diabete Metab 21: 3, 1995.
7. Comuzzie AG, et al. A major quantitative trait locus determining serum leptin levels and fat mass is located on human chromosome 2. Nat Genet 15: 273, 1997.
8. Consoli A. Role of liver in pathophysiology of NIDDM. Diabetes Care 15: 430, 1992.
9. Cooper GJS, Leighton B. Pancreatic amylin and calcitonin gene-related peptide cause resistance to insulin in skeletal muscle in vitro. Nature 335: 632, 1988.
10. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 14: 173, 1991.
11. DeFronzo RA, et al. Pathogenesis of NIDDM: A balanced overview. Diabetes Care 15: 318, 1992.
12. Dornan TL, et al. Double-blind evaluation of efficacy and tolerability of metformin in NIDDM. Diabetes Care 14: 342, 1991.
13. Eisenbarth GS, et al. The " natural" history of type I diabetes. Diabetes Metab Rev 3: 873, 1987.
14. Eisenbarth GS, et al. The design of trials for prevention of IDDM. Diabetes 42: 941, 1993.
15. Feuerstein G, et al. Clinical perspectives of calcitonin gene related peptide pharmacology. N Can J Physiol Pharmacol 73: 1070, 1995.
16. Garvey WT. Glucose transport and NIDDM. Diabetes Care 15: 396, 1992.
17. Georgopoulos A, Saudek CD. Normalization of composition of triglyceride-rich lipoprotein subfractions in diabetic subjects during insulin infusion with programmable implantable medication system. Diabetes Care 15: 27, 1992.
18. Gizurarson S, Bechgaard E. Intranasal administration of insulin to humans. Diabetes Res Clin Pract 12: 71, 1991.
|
|
|
19. Granner KK, O'Brien MM. Molecular physiology and genetics of NIDDM: Importance of metabolic staging. Diabetes Care 15: 369, 1992.
20. Hasstedt SJ, et al. Recessive inheritance of obesity in familial non-insulin-dependent diabetes mellitus, and lack of linkage to nine candidate genes. Am J Hum Genet 61: 668, 1997.
21. Hattersley AT. Maturity-onset diabetes of the young: clinical heterogeneity explained by genetic heterogeneity. Diabet Med 15: 15, 1998.
22. Hollenbeck CB, Coulston AM. Effects of dietary carbohydrate and fat intake on glucose and lipoprotein metabolism in individuals with diabetes mellitus. Diabetes Care 14: 774, 1991.
23. Johnson KH, et al. Newly identified pancreatic protein islet amyloid polypeptide: What is its relationship to diabetes? Diabetes 40: 310, 1991.
24. Kawasaki E, et al. Molecular cloning and characterization of the human transmembrane protein tyrosine phosphatase homologue, phogrin, an autoantigen of type 1 diabetes. Biochem Biophys Res Commun 227: 440, 1996.
25. Keller RJ, et al. Insulin prophylaxis in individuals at high risk of type I diabetes. Lancet 341: 927, 1993.
26. Laakso M, et al. Decreased effect of insulin to stimulate skeletal muscle blood flow in obese man: A novel mechanism for insulin resistance. J Clin Invest 85: 1844, 1990.
27. Leahy JL, Bonner-Weir S. B-Cell dysfunction induced by chronic hyperglycemia: Current ideas on mechanism of impaired glucose-induced insulin secretion. Diabetes Care 15: 442, 1992.
28. Lipton R, et al. Cyclosporin therapy for prevention and cure of IDDM: Epidemiological perspective of benefits and risks. Diabetes Care 13: 776, 1990.
29. Mandel TE, et al. Islet grafts in NOD mice: A comparison of iso- and pig xenografts. Transplant Proc 21: 3813, 1989.
30. Mazze RS. A systems approach to diabetes care. Diabetes Care 17(Suppl 1): 5, 1994.
31. Pipeleers D, et al. Transplantation of purified islet cells in diabetic BB rats. Diabetologia 34: 390, 1991.
32. Reaven GM. Insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, and hypertension: Parallels between human disease and rodent models. Diabetes Care 14: 195, 1991.
33. Rewers M, et al. Beta-cell autoantibodies in infants and toddlers without IDDM relatives: diabetes autoimmunity study in the young (DAISY). J Autoimmun 9: 405, 1996.
34. Robertson RP. Pancreas transplantation in humans with diabetes mellitus. Diabetes 40: 1085, 1991.
35. Rotig A, et al. Mitochondrial diabetes mellitus. Diabetes Metab 22: 291, 1996.
36. Selam JL, et al. Randomized comparison of metabolic control achieved by intraperitoneal insulin infusion with implantable pumps versus intensive subcutaneous insulin therapy in type I diabetic patients. Diabetes Care 15: 53, 1992.
37. Sinha MD, et al. Mechanisms of IGF-I-stimulated glucose transport in human adipocytes: Demonstration of specific IGF-I receptors not involved in stimulation of glucose transport. Diabetes 38: 1217, 1989.
38. Soon-Shiong P, et al. Islet purification by a novel immunomicrosphere cell depletion technique. Transplant Proc 22: 780, 1990.
39. Stern MP, Hoffner SM. Current generation of lipid-lowering trials have systematically excluded diabetic patients. Diabetes Care 14: 1144, 1991.
40. Stout RW. Insulin stimulation of cholesterol synthesis by arterial tissue. Lancet 2: 467, 1969.
41. Stout RW. Insulin and atheroma: 20-perspective. Diabetes Care 13: 631, 1990.
42. Stout RW, et al. Effect of insulin on the proliferation of cultured primate arteriolar smooth muscle cells. Circ Res 36: 319, 1975.
43. Sullivan SJ, et al. Biohybride artificial pancreas: Long-term implantation studies in diabetic, pancreatectomized dogs. Science 252: 718, 1991.
|
|
|
44. Suomalainen A. Mitochondrial DNA and disease. Ann Med 29: 235, 1997.
45. Suter SL, et al. Metabolic effects of new oral hypoglycemic agent CS-045 in NIDDM subjects. Diabetes Care 15: 193, 1992.
46. Taskinen MR, et al. Multiple disturbances of free fatty acid metabolism in non-insulin dependent diabetes. J Clin Invest 76: 637, 1985.
47. Thompson RG, et al. Effects of pramlintide, an analog of human amylin, on plasma glucose profiles in patients with IDDM: results of a multicenter trial. Diabetes 46: 632, 1997.
48. Verge CF, et al. Number of autoantibodies (against insulin, GAD or ICA512/IA2) rather than particular autoantibody specificities determines risk of type I diabetes. J Autoimmun 9: 379, 1996.
49. Velho G, Froguel P. Genetic, metabolic and clinical characteristics of maturity onset diabetes of the young. Eur J Endocrinol 138: 233, 1998.
50. Wahren J, et al. C-peptide revisited—new physiological effects and therapeutic implications. J Intern Med 240: 115, 1996.
51. Warnock GL, et al. Normoglycemia after transplantation of freshly isolated and cryopreserved pancreatic islets in type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 34: 55, 1991.
52. World Health Organization. Diabetes mellitus: Report of a WHO study group (Tech Rep Ser No 727). Geneva: World Health Organization, 1985.
53. Zhang B, et al. Autoantibodies to IA-2 in IDDM: location of major antigenic determinants. Diabetes 46: 40, 1997.
54. Ziegler AG, et al. Predicting type I diabetes. Diabetes Care 13: 762, 1990.
X. Отдельные вопросы клинической эндокринологии
Глава 44. АПУДомы
А. Блюминг
I. Общие сведения. Термин АПУД (аббревиатура английских слов: A mine — амин, P recursor — предшественник, U ptake — поглощение, утилизация, D ecarboxylation — декарбоксилирование) был предложен H. G. E. Pearse в 1966 г. для обозначения общих свойств разнообразных нейроэндокринных клеток. Совокупность этих клеток была названа системой АПУД. Все клетки системы АПУД способны накапливать триптофан, гистидин и тирозин и превращать их путем декарбоксилирования в медиаторы — серотонин, гистамин и дофамин. Кроме того, любая клетка системы АПУД потенциально способна синтезировать многие пептидные гормоны. Большая часть клеток системы АПУД происходит из нервного гребня. Многие энтодермальные и мезенхимные клетки могут приобретать свойства клеток системы АПУД под влиянием внешних стимулов.
|
|
|
