 |
1.Эти АПУДомы встречаются чаще всего. Впервые они были описаны S. Oberndorfer в 1907 г. Карциноиды развиваются в любом месте ЖКТ, включая пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, аппендикс, толстую кишку, прямую кишку, желчные протоки, по
|
|
|
|
1. Эти АПУДомы встречаются чаще всего. Впервые они были описаны S. Oberndorfer в 1907 г. Карциноиды развиваются в любом месте ЖКТ, включая пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, аппендикс, толстую кишку, прямую кишку, желчные протоки, поджелудочную железу и печень. Кроме того, карциноиды могут возникать в дивертикуле Меккеля, гортани, тимусе, легких, молочных железах, яичках, яичниках и мочеиспускательном канале. У больных с этими опухолями развивается карциноидный синдром.
2. Карциноиды секретируют главным образом серотонин. В меньших количествах секретируются брадикинин, 5-гидрокситриптофан, простагландины, ВИП и гистамин.
3. Классическая триада признаков карциноидного синдрома:
а. Приливы и гиперемия, обусловленные периодическими выбросами больших количеств брадикинина, 5-гидрокситриптофана и простагландинов. Иногда эти проявления удается облегчить, назначая одновременно H1-блокатор дифенгидрамин и H2-блокатор циметидин.
б. Понос вызван прежде всего избытком серотонина, в меньшей степени — избытком простагландинов и брадикинина. Для лечения используют антагонисты серотонина ципрогептадин и метисергид.
в. Поражения клапанов сердца. Чаще всего наблюдается трикуспидальная недостаточность (створки постоянно приоткрыты), реже — стеноз трехстворчатого клапана. Поражения клапанов обусловлены их фиброзом (прямое действие серотонина).
4. Другие частые проявления карциноидного синдрома:
а. Бронхоспазм из-за избыткабрадикинина, гистамина и простагландинов. Его также удается устранить метисергидом.
б. Пеллагроподобные поражения кожи вызваны дефицитом триптофана. Опухоль поглощает более 50% триптофана, циркулирующего в крови. В результате нормальные клетки получают недостаточное количество триптофана для синтеза никотиновой кислоты. Для лечения пеллагроподобных поражений назначают никотиновую кислоту.
|
|
|
5. Проявления, вызванные избытком серотонина:
а. Стенокардия вследствие спазма коронарных артерий.
б. Эндокардиальный фиброз.
в. Артропатия.
г. Нарушение толерантности к глюкозе.
д. Артериальная гипотония.
6. Первичные карциноиды клинически проявляются всего лишь у 5—10%. Это объясняется очень быстрым разрушением серотонина в печени (T1/2 серотонина < 1 мин). При метастазах карциноидов в печень симптомы появляются у 40—45% больных.
7. Диагностика
а. Гормонально-неактивный карциноид. Проявления карциноидного синдрома отсутствуют. Симптомы обусловлены прямым воздействием опухоли на ЖКТ и включают боль в животе, болезненность при пальпации, тошноту, недомогание, потерю веса, кишечную непроходимость, обструкцию желчных путей, желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз устанавливают путем эндоскопии, рентгенологического исследования или КТ, а также с помощью биопсии и гистологического исследования.
б. Гормонально-активный карциноид. У больных с карциноидным синдромом измеряют суточную экскрецию метаболита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Диагноз карциноида не вызывает сомнений, если экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты у больного без нарушений всасывания в кишечнике превышает 9 мг/сут, а у больного с нарушениями всасывания — 30 мг/сут.
8. Лечение. Радикальное лечение — этоудаление первичной опухоли и, если возможно, метастазов в печени и пораженных лимфоузлов. Такой подход целесообразен, поскольку карциноиды и их метастазы растут медленно. Если метастазы удалить невозможно, можно назначить паллиативное лечение октреотидом — длительно действующим аналогом соматостатина. Имеются сообщения, что октреотид устраняет симптомы и замедляет рост карциноидов.
|
|
|
Б. Инсулинома. Эта опухоль состоит из инсулинсекретирующих клеток и почти всегда происходит из бета-клеток островков поджелудочной железы. Имеются сообщения об инсулиномах, возникших из энтерохромаффинных клеток кишечника. Инсулинома в поджелудочной железе обычно доброкачественная, солидная, одиночная. У детей инсулинома иногда сопровождается гиперплазией бета-клеток или незидиобластозом. Нередко инсулинома оказывается компонентом МЭН типа I (см. гл. 45, п. II. А).
1. Симптомы обусловлены гипогликемией, вызванной нерегулируемой избыточной секрецией инсулина.
2. Диагностика
а. Определяют уровень инсулина в плазме методом РИА. Наиболее информативно определение инсулина во время приступа гипогликемии. Диагноз не вызывает сомнений, если на фоне гипогликемии (при концентрации глюкозы в крови < 1, 7 ммоль/л) уровень инсулина в плазме > 72 пмоль/л. Обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л.
б. В редких случаях опухоль удается визуализировать с помощью КТ или МРТ. УЗИ выявляет только очень крупные солидные инсулиномы.
3. Лечение. Радикальное лечение — удаление опухоли. Если инсулинома расположена в хвосте поджелудочной железы, проводят резекцию хвоста. Если инсулинома расположена в теле или головке железы, ее вылущивают. Когда опухоль имеет злокачественный характер, дает множественные метастазы и ее нельзя удалить полностью, прибегают к медикаментозному лечению диазоксидом или октреотидом. Эти препараты подавляют секрецию инсулина и снижают тяжесть гипогликемии. Применяют также глюкокортикоиды (эти препараты обладают контринсулярным эффектом).
В. Глюкагонома. Чаще всего это злокачественная опухоль, возникшая из альфа-клеток островков поджелудочной железы. Первичная опухоль, как правило, крупная, солидная, одиночная. Хотя первичная опухоль растет медленно, к моменту ее выявления у 60—85% больных уже имеются метастазы.
1. Клиническая картина. Наиболее характерные признаки глюкагономы — поражения кожи, сахарный диабет с легким течением, анемия и потеря веса. Реже отмечаются глоссит, истончение волос, дистрофия ногтей, понос.
|
|
|
а. Некролитическая мигрирующая эритема — патогномоничный симптом глюкагономы. На коже появляется сыпь в виде папул с запавшим центром и четко ограниченным краем. Папулы превращаются в везикулы, затем подвергаются эрозии и образуют корки или чешуйки. На месте эрозий остаются участки гиперпигментации. Некролитическая мигрирующая эритема чаще всего локализуется на лице, нижней части живота и в местах, подвергающихся трению, — в паховой области или на бедрах. Иногда эритема осложняется присоединившейся инфекцией.
б. Сахарный диабет обусловлен контринсулярным действием глюкагона. Иногда он протекает бессимптомно и обнаруживается только при пероральном тесте на толерантность к глюкозе. Характерные особенности сахарного диабета при глюкагономе: редко возникают кетонемия и диабетический кетоацидоз, отсутствуют микроангиопатические осложнения. У большинства больных сахарный диабет поддается диете. Около 25% больных нуждаются в инсулине.
|
|
|
