Отравления бактериальными токсинами

 

БОТУЛИЗМ

Ботулизм (Botulismus) — острая инфекционная болезнь, обусловлена нару­шением токсинами коринебактерий ботулизма иннервации поперечно-полоса­тых и гладких мышц, что проявляется периферическими парезами и паралича­ми, иногда с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Исторические сведения. Уже в «Каноне врачебной науки» Абу Али Ибн Сины (Авиценны) приводятся сведения о пищевых отравлениях, напоминаю­щих ботулизм. Однако первое систематическое клинико-эпидемиологическое описание болезни дано J. Kerner лишь в 1820-1822 гг. В 1892 г. отечественный ученый Н. О. Здекауер привел сведения о 17 вспышках отравлений рыбными продуктами. Van Ermengem в 1896 г. открыл возбудителя болезни, назвав его Bacillus botulinus. Сходного с ним микроба из рыбы, вызвавшей отравление лю­дей, выделил в 1904 г. С. В. Констансов. Он назвал его Вас. ichtyismus, т. к. в это время предполагали, что наряду с ботулизмом вследствие отравления мясными изделиями существует ихтиизм, который связан с употреблением рыбных про­дуктов.

Этиология. Возбудитель ботулизма — Clostridium botulinum существует в природе в виде вегетативных форм и спор. Вегетативные формы представля­ют собой анаэробные подвижные грамположи- тельные в молодой культуре палочки. В стареющих культурах они грамотрицательные, с терминально рас­положенными спорами, что придает им вид ракетки или веретена (от лат. clostrum — веретено). По антигенным свойствам продуцируемых токсинов Сl. botu­linum подразделяются на 7 серологических типов - А, В, С, Д, Е, F, G.

Оптимальные условия роста вегетативных форм — крайне низкое остаточ­ное давление кислорода (0,40...1,33 кПа) и температурный режим в пределах от 28 до 35° С. Гибель их происходит при температуре 80° С в течение 30 мин. Характерной особенностью возбудителей ботулизма является их бурное раз­множение в трупном материале, так их выделяли из тканей головного мозга через 24 ч после гибели от ботулизма.

В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и хи­мическим факторам, выдерживают кипячение в течение 4—5 ч, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли. Интерес представляет фе­номен образования при недостаточном прогревании так называемых «дремлю­щих спор», способных к прорастанию лишь через 6 месяцев. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

Со временем они повсеместно контаминировали почву, придонный ил рек и озер. Их находят даже там, куда еще не ступала нога человека.

В анаэробных или близких к ним условиях споры прорастают в вегетатив­ные формы, которые продуцируют специфический летальный нейротоксин, являющийся исключительным по силе фактором патогенности. Специально очищенный, доведенный до кристаллической формы, ботулотоксин может содержать миллионы летальных доз. Ботулинические токсины белковой при­роды в обычных условиях внешней среды сохраняются до года, в консервиро­ванных продуктах — годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием протеолитических ферментов могут усиливаться в десятки и сотни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различ­ные специи. Но они быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипя­чении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких, а под воздействием небольших концентраций марганцовокислого калия, хлора или йода — в течение 15—20 мин. Присутствие токсина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма широко распространены в при­роде. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внеш­нюю среду, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапли­ваются. Таким образом, источником инфекции могут быть животные, рыбы, птицы, а факторами передачи — содержимое их кишечника и контаминирован-ная спорами почва. Однако для развития заболевания нужны специфические анаэробные условия, способствующие прорастанию спор, размножению и токсинообразованию вегетативных форм. Практически все пищевые продукты, за­грязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры или возбудители ботулизма. Однако заболевание возникает только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без достаточной предварительной термической обра­ботки. Это могут быть мясные, грибные, растительные консервы, особенно до­машнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а так­же другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования.

В России чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, в европей­ских странах — мясных и колбасных изделий, в США — бобовых консервов. Характерны групповые, семейные вспышки. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможны гнездная инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, могут заболеть. В насто­ящее время чаще регистрируются заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В и Е. Ботулизма D у людей не отмечено.

Редко встречаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. Особенностью их является то, что заражение происходит вследствие попадания в рану или желудочно-кишечный тракт годовалых детей спор возбудителей ботулизма. В разможженных, некротизированных тканях, лишенных доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэробным, при которых происходит прорастание из спор вегетативных форм и продуцирование ими ботулотоксина. Эквива­лентом раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов вследствие ино­куляции спор с наркотиками («черная смола», «черный героин») кустарного производства. В местах их введения образуются абсцессы, в которых прораста­ют вегетативные формы, продуцирующие токсины. Ботулизм у грудных детей возникает при попадании в желудочно-кишечный тракт спор вместе с прикор­мом. При расследовании случаев младенческого ботулизма споры выделяли из меда, входящего в искусственные питательные смеси, или находили в окружа­ющей ребенка среде (пыль, почва). Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная и предусматривает поступление в организм как токсина и воз­будителя (в большинстве случаев), так и только возбудителей с токсинообразованием в организме заболевшего.

Патогенез и патологическая анатомия¹. Ключевая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину. При обычном заражении он попадает в орга­низм вместе с пищей. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку верхних отделов желудочно-

 

¹ Сведения по механизму действия ботулинических токсинов представлены профессором Н. Н. Плужниковым.

 

кишечного тракта, начиная с полости рта. Возможно проникновение ботулотоксина через слизистую дыхательных путей.

Все типы токсинов представляют собой белки со свойствами глобулинов с молекулярной массой от 60 000 до 150 000 кД.

Механизм действия ботулинических токсинов остается недостаточно изу­ченным, и только отдельные его стороны представлены с определенной ясно­стью:

1) протеолитическое действие;

2) активация АДФ-рибозилирования;

3) нейротоксическое действие;

4) гемолитическое действие;

5) активация синтеза и секреции провоспалительных факторов. Токсин, поступивший в кровь, достигает центральной нервной системы и прочно связывается нервными клетками. Молекула токсина представляет со­бой Zn²⁺-зависимую эндопептидазу, при протеолизе разлагающуюся на 2 свя­занных дисульфидной связью фрагмента (L- и Н-цепи). Один из механизмов биологической активности (блокирование высвобождения нейропередатчиков: альфа-глутамата, ацетилхолина) реализуется через связывание Н-цепи с цито-плазматической мембраной, последующим проникновением в клетку и форми­рованием пор в синаптических пузырьках. Каждую пору формируют четыре молекулы токсина. Такая перестройка мембран синаптических пузырьков бло­кирует их слияние с пресинаптической мембраной и сопровождается дисфунк­цией синапсов. Кроме того, под влиянием ботулотоксина:

— нарушается регуляторный процесс АДФ-рибозилированием G-белка мембран нервных клеток;

— тормозится фосфорилирование цитозольных белков, стимулированное деполяризацией холинэргических синапсов;

— наблюдается ингибирование ацетилхолинтрансферазы.

Главным образом поражаются мотонейроны передних рогов преимуще­ственно шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Под влиянием токсина прекращается выделение нейротрансмиттеров в синаптическую щель. Од­ним из следствий этого является нарушение нервно-мышечной передачи воз­буждений; возникают парезы и параличи. Причем холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется.

Угнетение холинэргических процессов сопровождается повышением содер­жания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижа­ется секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повтор­ном поступлении в кровь, после радиоактивного облучения.

Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респи­раторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких способствуют парезы или параличи мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вслед­ствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разно­видности гипоксии: гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания.

На фоне гипосаливации воспаляется слизистая ротоглотки, вследствие вос­ходящей инфекции может развиваться гнойный паротит.

Кроме того, циркулирующий в крови ботулотоксин оказывает гемолитиче­ское и гемагглютинирующее воздействие на эритроциты, резко снижает фаго­цитарную активность лейкоцитов (микро- и макрофагов).

Возникают трофические расстройства. Для ботулизма характерны наруше­ния микроциркуляции вследствие набухания эндотелия капилляров, измене­ния их формы, спазма артериол и расширения венул, образования микро­тромбов.

Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма. В создающихся вследствие пареза желу­дочно-кишечного тракта условиях, близких к анаэробным, они могут продуци­ровать токсин, поступление которого в кровь вызывает потенциированный токсический эффект.

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей прорастают в вегетативные формы, продуцирующие токсины.

Патологоанатомические изменения при ботулизме неспецифичны. Обычно наблюдаются гиперемия и полнокровие внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек. Выражены признаки нарушения микро­циркуляции в головном мозге. Отмечаются довольно умеренные деструктив­ные изменения нервных клеток. Степень их соответствует микроциркуляторным расстройствам. Довольно характерны для ботулизма дистрофические из­менения в сосудистых стенках микроциркуляторного русла, множественные мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, преимущественно желудочно-кишечного тракта, которые скорее всего обусловлены гипоксией.

Симптомы и течение. Инкубационный период при ботулизме продолжает­ся до суток, реже до 2—3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. Короткому инкубационному периоду соответствует, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни.

Заболевание, как правило, начинается внезапно. Основными клиническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы, сово­купность которых может варьировать в широком диапазоне и различной сте­пени выраженности. В то же время примерно у каждого второго больного на­блюдаются и синдромы острого гастроэнтерита, общей инфекционной инток­сикации. В таких случаях больные жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул до 3—5 раз в сутки. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфебрильной до 39—40° С. Однако к концу суток гипер­моторика желудочно-кишечного тракта сменяется, как правило, стойкой ато­нией, температура тела становится нормальной. Начинают появляться основ­ные, неврологические, признаки болезни. В редких случаях между гастроинтестинальным и неврологическим синдромами самочувствие больного в течение короткого времени (до суток) может оставаться вполне удовлетворительным и лишь при целенаправленном осмотре выявляются признаки поражения нерв­ной системы.

Наиболее типичными и ранними проявлениями ботулизма являются нару­шения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуют­ся на «туман в глазах», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем — крупный. Появ­ляется двоение в глазах. Развивается птоз различной степени выраженности (см. цв. вклейку, рис. 2). Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечает­ся гнусавость. Речь невнятная. При прогрессировании болезни голос становит­ся сиплым, охриплость может перейти в афонию. Нарушается глотание, появ­ляются ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, затруднение глота­ния вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия. При попытке проглотить воду последняя выливается через нос. В этом периоде возможны аспирация пищи, воды, слюны с развити­ем аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовате­льности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать, од­нако обязательными являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрес­сирующая мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. В начале болезни она наи­более выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов го­лова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками.

В разгаре заболевания больные вялые, адинамичны. Лицо маскообразное, со сглаженными чертами. Одно-, а чаще двусторонний птоз. Зрачки расшире­ны, вяло или совсем не реагируют на свет, иногда анизокория. Возможны ни­стагм, косоглазие. Нарушается конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происходит с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Сли­зистая ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутно­ватой. Отмечается парез мягкого неба, мышц глотки и надгортанника, голосо­вых связок. Голосовая щель расширена. Больные малоподвижны. Маскообраз­ное застывшее лицо, закрытые вследствие птоза глаза, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате сознания. Кашель отсутствует, ды­хательные шумы ослаблены. Нарастают гиперкапния, респираторный ацидоз.

Изменения сердечно-сосудистой системы обнаруживаются преимуществен­но при среднетяжелом и тяжелом течении болезни в виде тахикардии, артери­альной гипотензии, а иногда гипертензии, метаболических изменений ЭКГ.

Периферическая кровь практически не меняется, за исключением моноци-тоза, встречающегося не во всех случаях. В то же время лейкоцитоз, нейтрофилез и увеличенная СОЭ должны настораживать в отношении гнойных ослож­нений ботулизма, пневмонии.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкие случаи характеризуются стертостью или моносимптомностью не­крологических проявлений. Чаще наблюдаются лишь расстройства аккомода­ции, небольшой птоз, иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мы­шечной слабости, гипосаливации. Продолжительность — от нескольких часов до нескольких суток. При среднетяжелом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, выраженность которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2—3 нед. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарас­танием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии летальный исход обычно наступает от дыхательной недо­статочности на 2—3-й день болезни.

Выздоровление происходит медленно. Одним из ранних признаков улучше­ния является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологи­ческая симптоматика. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдать­ся в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовмес­тимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Некоторыми особенностями отличаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и об­щая инфекционная интоксикация. При'раневом ботулизме более продолжи­тельные сроки инкубационного периода (4—14 дней), но неврологическая сим­птоматика характерна для ботулизма. Следует отметить, что у этих пациентов нет факта употребления продуктов, которые могли бы содержать ботулинический токсин. Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) наблюдается чаще при искусственном вскармливани. Инкубационный период неизвестен и установить его не представляется возможным. Первыми проявлениями бо­лезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, поперхива-ние должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным прове­дением соответствующих диагностических мероприятий.

Осложнения. Ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, поэтому определенную опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахео-стомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присое­динением вторичной госпитальной инфекции. Типичными осложнениями яв­ляются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Об их развитии свидетельствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается рентгенологическим методом обследования, диагностической и лечебной бронхоскопией. Значи­тельно реже возможно развитие гнойного паротита. Процесс, как правило, од­носторонний, имеет все признаки бактериальной очаговой инфекции. Иногда при надавливании на воспаленную околоушную железу можно заметить выде­ление гноя из устья стенонова протока.

Редко встречается такое специфическое осложнение, как «ботулинический миозит», чаще поражаются икроножные мышцы. Может возникнуть сыворо­точная болезнь.

Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиляционная дыхательная недостаточность. Для ее своевременного выявления целесообраз­но проведение спирографических исследований, определение газов крови и ее кислотно-основного состояния.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ботулизма основыва­ется на всестороннем анализе клинической картины заболевания и эпидемио­логических предпосылок. Основными критериями диагностики ботулизма яв­ляются:

— периферический характер параличей;

— нарушения иннервации мышц (всегда двусторонние, хотя не одинаково выраженные);

— гипосаливация и парез желудочно-кишечного тракта в разгаре забо­левания.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, ис­ключающие ботулизм. К ним относятся менингеальные симптомы, патологиче­ские изменения спинномозговой жидкости, центральные (спастические) пара­личи, нарушения чувствительности, болевые неврологические симптомы, судо­роги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических рас­стройств. Они должны наводить на мысль о стволовых энцефалитах, бульбар-ных формах полиомиелита, нарушениях мозгового кровообращения, об отрав­лении атропиноподобными веществами. Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синдромом используется проба с антихолин-эстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. В настоящее время в связи с повышением заболева­емости дифтерией актуальна дифференциальная диагностика с дифтерийными полиневритами. Необходимо учитывать предшествовавшие неврологическим симптомам лихорадку и дифтеритическое поражение глотки, остаточные про­явления которого могут еще сохраняться, а также нередкие одновременные тяжелые поражения миокарда, односторонний характер неврологических рас­стройств.

При передозировке атропина или отравлении веществами со сходным дей­ствием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидриаз и сухость во рту, свойственные ботулизму. Но ботулиническую интоксикацию позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых случаях — судороги.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синд­ромом используется проба с антихолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта.

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при упо

треблении которых, возможно, произошло отравление. Могут применяться ре­акции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, но они менее инфор­мативны. В стадии разработки и внедрения реакция энзим-меченых антител.

Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питатель­ные среды (Китта-Тароцци) казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма — отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм мла­денцев подтверждается определением в их крови ботулотоксинов и (или) воз­будителей и токсинов в испражнениях.

Лечение. Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотлож­ной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем боль­ным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показа­но промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы полу­чить материал для лабораторного исследования, а затем 2—5% раствором на­трия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд. Процедуру про­должают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то удаление содержимого желудка достигают рефлекторным вызыванием рвоты. С целью выведения из кишечни­ка еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната, солевые слабительные.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными раствора­ми больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Вве­дение антитоксических сывороток является обязательным и главным компо­нентом неотложной терапии больных ботулизмом. Оно должно осуществлять­ся в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая его лабораторного подтверждения. Для специфической антитоксической терапии обычно используются гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых со­ставляет по 10 тыс. ME типов А, С и Е, 5 тыс. ME — типа В и 3 тыс. ME — ти­па F. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь моновалент­ных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37° С и вводят внутримышечно или внутривенно (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, то назначают моновалентную антитоксическую сыворотку.

При легких и среднетяжелых формах ботулизма можно обойтись одно­кратным введением антитоксической сыворотки. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния, а также в случаях тяжелой формы заболевания повтор­ные введения сывороток возможны уже через 6—8 ч, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4—5 дней с интервалами вначале через 8 ч, а затем 12—24 ч. Критерием эффективности антитоксиче­ских сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту, т. е. восстанавливается саливация.

Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обяза­тельно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. Вна­чале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин внутрикожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю лечебную дозу.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вво­дят после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошади­ной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5—2,0—5,0 мл и под прикры­тием глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Перспективным средством специфической антитоксической терапии явля­ется лечебная нативная гомологичная плазма и человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 400мл гемодеза (не более 4 сут. подряд), лактасол, растворы глюкозы с одновремен­ной стимуляцией диуреза (фуросемид, по 20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно В1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосуди­стые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикостероидов не до­казана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергиче­ских реакций или сывороточной болезни.

С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидина-гидрохлорид по 15—35 мг/кг/сут. Антихолинэстеразные препараты (прозерин) в остром периоде эффекта не дают. Их можно назначать во время реконвалесценции, особенно при упорной атонии кишечника.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учи­тывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности аналептики дыхания не показаны. Необходимы обеспечение воздухопроводимости верхних дыхательных путей, перевод больного на ИВЛ.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного дополнительного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, тетрациклины в среднетерапевтических дозах. В случае гнойных осложнений прово­дят соответствующую антибактериальную терапию.

Прогноз. Нейротоксическое воздействие ботулотоксинов обратимо, и со временем происходит полное восстановление иннервации. Однако летальность при ботулизме высокая, при отдельных групповых заболеваниях может дости­гать 30—40%. Смерть обычно наступает на 2—3-й день болезни вследствие вентиляционной дыхательной недостаточности.

Диспансеризация. Переболевшие ботулизмом подлежат наблюдению в течение года. После перенесенных среднетяжелых и тяжелых форм болезни показаны общеукрепляющие средства, витамины группы В, АТФ. При необхо­димости проводятся функциональные исследования (ЭКГ, ЭМГ и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т. п. Домашние консервы перед употреблением необходимо прокипятить.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевши­ми лицами — медицинскому наблюдению в течение 10—12 дней. Активная им­мунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь кон­такт с ботулотоксинами.

Врачебная экспертиза. Лица, перенесшие тяжелую форму ботулизма, мо­гут временно освобождаться от работы на период восстановительного лечения. Военнослужащим после среднетяжелых и тяжелых форм ботулизма предостав­ляется отпуск по болезни. В отдельных случаях проходящие военную службу но контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

СТОЛБНЯК

 

Столбняк (Tetanus, тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) — острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным пораже­нием нервной системы, характеризующееся тоническими и клоническими су­дорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Термин Tetanus про­исходит от teino (греч.) — «тяну», «вытягиваю» и отражает резко выраженное при столбняке мышечное напряжение.

Исторические сведения. Еще врачи древних цивилизаций обратили вни­мание на связь между ранениями и развитием этой тяжелой болезни. Клиниче­ская картина столбняка впервые четко описана Гиппократом (IVв. дон. э.), потерявшим от этой болезни своего сына Скамандроса. В дальнейшем изуче­нием столбняка занимались Аретей, Гален, Цельс, Авиценна, Амбруаз Паре и многие другие. Русский хирург Н. Бредов (1803) считал, что после бешенства и чумы «нет почти болезни более смертельной, чем столбняк». Н. И. Пирогов писал: «Травматический столбняк, может быть, принадлежит к числу миазма­тических болезней, тем более, что многими наблюдениями доказано и эпиде­мическое его появление». Однако возбудитель столбняка был открыт только в 1883—1884 гг. русским врачом Н. Д. Монастырским и немецким ученым Ни-колаером. Чистую культуру возбудителя получил Китазато в 1887 г., а в 1890 г. он же получил свободный от микроба токсин и в том же году совместно с Бе­рингом — антитоксическую сыворотку, которая использовалась как лечебная. Французский врач Рамон в 1923—1926 гг. после длительного воздействия фор­малином на столбнячный токсин при температуре 39—40° С получил анаток­син, который в последующем стали использовать для активной иммунизации против столбняка.

Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — относится к спорообразующим бактериям рода Clostridium, семейству Васillасеае. Представляет собой крупную, тонкую палочку с закругленными концами, длиной 4—8 мкм, шири­ной 0,3—0,8 мкм. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфициру­ющим средствам. При температуре 37° С, благоприятных анаэробных услови­ях, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы, продуци­рующие экзотоксин: тетаноспазмин, тетаногемолизин и низкомолекулярная фракция, вызывающая усиление секреции медиаторов в нервно-мышечных со­единениях. Токсин является одним из сильнейших ядов и уступает по силе только ботулотоксину. Однако в отличие от последнего в кишечнике не всасы­вается и не разрушается.

Эпидемиология. Заболевание распространено во всех регионах земного шара, причем более высокая заболеваемость наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран и повышен­ной обсемененностью почвы возбудителем. Уровень ежегодной заболеваемо­сти существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где мас­совая вакцинация начата с 50-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называе­мый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестериль­ным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранения­ми. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).

Больные эпидемической опасности не представляют. Попадание экзотокси­на в ЖКТ не приводит к развитию болезни.

В России болезнь чаще регистрируется в южных районах — Краснодар­ский, Ставропольский край, Ростовская, Воронежская, Курская, Астраханская области.

Патогенез и патологическая анатомия. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покро­вов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Патогенность Clostridium tetani обусловлена именно способностью микроорганизма образовывать в процессе своей жизне­деятельности токсины.

Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин — тетаноспазмин. Он представляет собой белок с молекулярной массой 150 000 Д, быстро разрушается под влия­нием ультрафиолетовых лучей, но хорошо сохраняется в высушенном виде. Токсин действует дистанционно, т. к. бактерии Сl. tetani редко покидают преде­лы раны. Тетаноспазмин гематогенным, лимфогенным и периневральным пу­тями распространяется по организму, прочно фиксируется на поверхности от­ростков нервных клеток. За счет рецепторопосредованного эндоцитоза прони­кает в них и путем ретроградного аксонального транспорта попадает в ЦНС. Механизм реализации токсических эффектов тетаноспазмина связан с воздей­ствием с такими синаптическими белками, как синаптобревин и целлюбревин, результатом чего является подавление высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, ГАМК) в синапсах. За счет избира­тельного блокирования тормозящего действия вставочных нейронов на мото­нейроны нарушается координация эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к по­перечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от так­тильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокра­щения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим раз

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: