19. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника, лечение. Тактика ведения. Влияние на плод.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременно­сти, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непред­сказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.

Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального под­хода.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежа­щей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3—4 см, то бравшей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отде­лившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно пре­кращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план веде­ния родов и произвести кесарево сечение. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10— 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинаталь­ной смертности.

Применяется типичная техника оперативного вмешательства: матка, как пра­вило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая пла­цента не рассекается, а отслаивается, так как плод плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент мат­ки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.

при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не мень­шую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истин­ное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угро­жающему жизни матери.

+Исходы для плода (новорожденного). При нредлежании плаценты имеет место ограничение дыхательной поверхности, что нередко приводит к гипоксии, гипотрофии и ано­малиям развития плода. Новорожденные нередко рождаются с анемией.

19. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника, лечение. Тактика ведения. Влияние на плод.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе­ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен­ной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0, 05 до 0, 5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений бере­менности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиология и патогенез. Ранее основной причиной преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические фак­торы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), корот­кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме­нения эндометрия. В настоящее время большое значение 'в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают из­менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче­ской болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной пато­логией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт меж­ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль­тате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в ре­зультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграни­ченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную плас­тинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверх­ности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки кро­ви («острая» отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для воз­никновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв децидуальных артерий.

Клиническая картина.

Ведущими симптомами преждевременной от­слойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги­пертонус, гипоксия или гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает лег­кой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби­ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед­ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описан­ная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный по­кров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивны­ми кровоизлияниями имеет вид «мра­морной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне час­то возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тромбопластических субстанций в мате­ринский кровоток.

Если отслойка плаценты происхо­дит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро от­слоить плодные оболочки и кровоте­чение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при от­слойке значительной давности — ко­ричневый, серозно-кровянистый с тем­ными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной от­слойки нормально расположенной пла­центы. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интен­сивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син­дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслой­ки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные при­знаки недостаточности.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: