В течение первого дня дают только фруктовые соки в небольших количе­ствах (300-400 мл в сутки) или фрукты (500-800 г); другая пища не разрешается.

В течение первого дня дают только фруктовые соки в небольших количе­ствах (300-400 мл в сутки) или фрукты (500-800 г); другая пища не разрешается.

При правильном лечении обычно удается предотвратить переход в эклампсию и состояние женщины улучшается настолько, что она может до­носить беременность. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в те­чение 4—5 дней, а также при возникновении кровоизлияния в глазное дно, резкой олигурии и протеинурии показано прерывание беременности.

Вопр № 6-П_______Эклампсия. Современные методы лечения. Учение Строганова, Бровкина.

Эклампсия (eclampsia). Эклампсия — высшая стадия развития позднего токсикоза, возникающая обычно на фоне преэклампсии и нефропатии. Это тя­желое состояние характеризуется комплексом сложных симптомов, указываю­щих на нарушение деятельности всех важнейших систем и органов. Самым ярким симптомом эклампсии являются судороги мускулатуры тела, сопрово­ждающиеся потерей сознания (кома).

Эклампсия чаще возникает во время родов (48 — 50 случаев из 100), реже — во время беременности (28 — 29%) и после родов (22—23%), чаще встречается у первородящих, а также у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нейроэндокринными и другими нарушениями, причем у первородящих (особенно пожилых) наблюдается чаще, чем у повторнородя­щих.

Клиническая картина характеризуется приступами судорог, ко­торые наслаиваются на существующие симптомы преэклампсии или нефропа­тии. Перед началом припадков нередко наблюдаются усиление головной бо­ли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение артериального давления и белка в моче. Каждый припадок эклампсии продолжается 1 — 2 мин и слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов.

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опуска­ются. Этот период длится 20 — 30 с.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое со­кращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, ли­цо синеет (тоническая судорога). Продолжительность этого периода 20 — 30 с. Он наиболее опасен для матери и плода.

3. Период клонических судорог. Возникают бурные судо­рожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжающиеся 20—30 с. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изорта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка.

4. Период разрешения припадка. После прекращения судо­рожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоя­нии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит.

Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами.

Припадки эклампсии часто сопровождаются повышением температуры, дальнейшим подъемом артериального давления. Иногда у больной, находя­щейся в коматозном состоянии, начинается новый припадок судорог. Количе­ство припадков бывает различным: от 1—2 до 10 и более. При современных условиях лечения эклампсии число припадков обычно не превышает 1—2. Иногда эклампсия протекает без судорог и больная сразу впадает в коматоз­ное состояние. Бессудорожная форма эклампсии наблюдается редко и прогноз при ней неблагоприятен.

Припадки эклампсии, начавшиеся во время беременности и родов, пре­кращаются при правильном лечении. Клинические наблюдения показывают, что при эклампсии, начавшейся во время родов, прогноз благоприятнее по сравнению с заболеванием, возникшим во время беременности. Прогноз хуже при повторных (особенно многократных) припадках, продолжительной коме, возникновении значительных кровоизлияний в мозг и другие органы.

Эклампсия характеризуется глубоким нарушением важнейших функций организма, в том числе центральной нервной системы — резко повышается ее возбудимость. В связи с этим все раздражители (боль, шум, яркий свет и др. ) могут вызвать новый припадок эклампсии.

Для эклампсии характерны нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, кровоизлияния в мозг и его оболочки; нередки кровоизлияния в желу­дочки. Резко возрастают гипоксия и нарушение обмена веществ, связанное с кислородным голоданием и расстройством функций печени, нервной, эндо­кринной и других систем. В организме накапливаются недоокисленные про­дукты обмена белков и жиров, возникает ацидоз. Нарушения кровообращения и кровоизлияния наблюдаются в ЦНС, в печени, почках, плаценте, желудоч­но-кишечном тракте и других органах. Особенно часты множественные кро­воизлияния в печени. При эклампсии часто возникают дистрофические изме­нения в печени, почках, плаценте и других органах. Кровоизлияния, тромбозы, дистрофические изменения, некрозы достигают значительной степе­ни в печени. Значительно ухудшается функция почек, нарастает олигурия, со­держание в моче белка и цилиндров повышается. В плаценте нередко возни­кают застойные явления, кровоизлияния, некрозы, инфаркты и другие изменения, ведущие к кислородному голоданию плода. При эклампсии неред­ко происходит частичная (редко полная) отслойка плаценты. При отслойке значительного участка плаценты возникает опасность для жизни матери (ане­мия) и плода (асфиксия).

Эклампсия опасна как для матери, так и плода. Женщина может умереть во время припадка (даже первого) или после припадка.

Главными причинами смертельных исходов при эклампсии являются кро­воизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. Без соответствующей помощи во время припадка могут возникнуть повре­ждения: прикусывание языка, ушибы, переломы. После прекращения припад­ков иногда наблюдается аспирационная пневмония, нарушается функция по­чек, иногда возникают явления острой почечной недостаточности, для устранения которых производят гемодиализ. После прекращения припадков эклампсии и комы иногда возникают психозы, которые сравнительно быстро поддаются лечению. В последние годы установлена возможность длительного проявления последствий эклампсии, выражающихся чаще всего в нарушениях функции сердечно-сосудистой системы (гипертензия), нервной системы (го­ловные боли, ухудшение памяти и др. ) и почек.

Изменения, возникающие при эклампсии в организме беременной и в плаценте, приводят к нарушению условий развития плода. Он нередко ро-

ждается недоношенным. У детей, родившихся в срок, иногда наблюдаются признаки гипотрофии и функциональной незрелости. Во время припадков эклампсии кислородное голодание плода возрастает и он может погибнуть. Дети нередко рождаются в состоянии асфиксии; заболеваемость в период но-ворожденности у этих детей выше обычной.

В настоящее время смертность женщин от эклампсии снизилась благода­ря правильной системе профилактики и ее лечения.

Диагностика при типично протекающей эклампсии не представляет особых затруднений. Распознаванию заболевания способствует наличие при­знаков предшествовавшей нефропатии или преэклампсии. Эти признаки иног­да бывают мало выражены, но при тщательном обследовании больной выя­вляются всегда. В некоторых случаях приходится проводить дифференциаль­ную диагностику между эклампсией и гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и другими заболеваниями центральной нервной системы. Кома­тозное состояние при эклампсии следует отличать от диабетической и уреми­ческой комы.

Профилактика эклампсии является главным спосо­бом борьбы с этой патологией. Этой работе в родовспомога­тельных учреждениях уделяется очень большое внимание. Профилактика эклампсии основывается на следующих принципах: 1) строгое соблюдение правил гигиены и диетологии во время беременности; 2) систематическое и тщательное наблюдение за беременной в консультации и во время патро­нажных посещений; 3) особо тщательное наблюдение и правильное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов (гипертониче­ская болезнь, пороки сердца, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, тирео­токсикоз, заболевания гепатобилиарной системы, анемия и др. ); 4) своевре­менное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего токсикоза: водянки беременных, нефропатии, преэклампсии. При правильном лечении указанных форм токсикоза обычно удается предупредить возникнове­ние эклампсии.

Лечение должно проводиться с учетом тяжести клинической картины и неблагоприятных последствий эклампсии для матери и плода. Известно огромное число методов, предлагавшихся в прежние годы многими авторами разных стран. Некоторые из них сохранили лишь исторический интерес как по­казатель эволюции взглядов по вопросу этиологии и патогенеза эклампсии, а многие вообще утратили всякое значение. Перечислить все существовавшие способы лечения эклампсии не представляется возможным, поэтому следует отметить лишь главные направления.

Для первого направления характерны крайний консерватизм, невмеша­тельство в родовой процесс при одновременном проведении медикаментозной терапии. Сторонники этого направления применяли наркотики, потогонные и мочегонные средства, а также кровопускание. Другое направление — актив­ная терапия, стремление к немедленному родоразрешению путем применения той или иной акушерской операции. Статистические данные указывают, что оба упомянутых крайних направлений терапии эклампсии себя не оправ­дали.

Неблагоприятные исходы указанных направлений послужили основанием для определения новой тактики, сущность которой заключается в сочетании консервативного лечения с методами, ускоряющими родоразрешение.

В истории лечения эклампсии отмечается поворотный пункт, связанный с именем крупного русского ученого-акушера В. В. Строганова. Его метод ко­ренным образом изменил тактику клинического ведения и лечения эклампсии и сыграл большую роль в отказе и от родоразрешения, и от крайнего консерватизма.

Лечение эклампсии по Строганову представляет собой совокупность сле­ дующих мероприятий.

1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей; поме­щение больной в отдельную затемненную, хорошо проветриваемую комнату; проведение клинических исследований, инъекций, катетеризации и других про­цедур под легким ингаляционным наркозом.

2. Купирование припадков морфина гидрохлоридом и хлоралгидратом по определенной схеме (0, 015 г морфина гидрохлорида, через 1 ч — 2 г хлоралги­драта в клизме, через 3 ч от начала лечения — 0, 015 г морфина гидрохлорида, через 7 ч — 2 г хлоралгидрата, через 13 н 21 ч — по 1, 5 г хлоралгидрата; в те­чение суток 0, 03 г морфина гидрохлорида и 7 г хлоралгидрата).

3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение (разрыв плодных оболочек, наложение акушерских щипцов, поворот и извлечение плода).

4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и других органов.

5. Кровопускание в пределах 400—300 мл.

В учреждениях, применявших данную схему лечения, смертность от эклампсии быстро снизилась в 5 —6 раз.

С развитием акушерской науки в схему лечения по Строганову были вне­сены усовершенствования, не меняющие основных принципиальных положе­ний данного метода. Прежде всего потребовалась замена наркотиков, ко­торые угнетают центральную нервную систему и снижают диурез, что является чрезвычайно неблагоприятным обстоятельством при эклампсии. Хлороформ и хлоралгидрат могут оказать отрицательное влияние на парен­химатозные органы, функции которых при эклампсии угнетены.

Исходя из этих соображений, морфин и хлоралгидрат были заменены сульфатом магния; вместо хлороформного наркоза применяют эфир с кисло­родом. Большое значение имеет одновременная ингаляция кислорода с целью профилактики кислородного голодания матери и плода.

Современные методы лечения преэклампсии и эклампсии сводятся к следующему.

1. Сенсорные и моторные центры головного мозга при преэклампсии и эклампсии находятся в состоянии резкой возбудимости, и различные раз­дражители (свет, шум, боль и др. ) могут рефлекторно вызвать припадок судо­рог. На учете данной особенности основан важнейший принцип лечения — обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, так­тильных и болевых ощущений. Больную помещают в специальную затемнен­ную, хорошо проветриваемую палату, где не допускаются шум и лишние движения персонала. Подобные палаты для больных преэклампсией и экламп­сией предусмотрены в типовых планах строительства родильных домов. Около больной безотлучно должна находиться акушерка, которая под руко­водством врача осуществляет комплекс лечебно-гигиенических мероприятий, а также тщательный уход, имеющий большое значение. Внутримышечно вво­дят 25 % раствор сульфата магния по 20 мл (не более 25 мл) каждые 6 ч в те­чение суток. В последующие дни количество вводимого препарата обычно уменьшается.

Имеется положительный опыт лечения эклампсии препаратами фенотиа-зинового ряда, особенно аминазином, который оказывает седативное, проти-восудорожное и гипотензивное действие (аминазин вводят внутривенно по 1 — 2 мл 2, 5% раствора вместе с 50 мл 40% раствора глюкозы). Повторные инъекции (по 1 мл 2, 5% раствора проводят 2-3 раза через 5 —8 ч в зависимо­сти от состояния больной).

Для обеспечения лечебно-охранительного режима в некоторых родовспо­могательных учреждениях применяют дроперидол (1 — 2 мл 0, 25% раствора)

в сочетании с диазепамом (2 мл 0, 5% раствора), а также другие нейролептиче­ские и транквилизирующие препараты.

При появлении признаков нового припадка (подергивание мышц лица, век) вводят между коренными зубами роторасширитель, чтобы не допустить прикусывания языка; если припадок наступает, принимают меры, предупре­ждающие ушибы. При первом же вдохе необходима ингаляция кислорода или его смеси с закисью азота (1: 1).

2. Важным принципом лечения преэклампсии и эклампсии является устра­нение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии. Гипотен­зивный эффект достигается в процессе лечения сульфатом магния, аминази­ном, а также в результате применения эуфиллина, который вводят внутривенно (5—10 мл 2, 4% раствора с 10 мл 20% глюкозы) или внутрь (0, 1—0, 15 г 2 — 3 раза в день) в зависимости от состояния больной. Назначают также дибазол, папаверин, по показаниям пентамин и др. При необходимо­сти, например при развитии эклампсии во время родов, применяют «упра­вляемую гипотонию» путем капельного внутривенного введения арфонада (0, 05 — 0, 1% раствора арфонада в 5% растворе глюкозы).

3. Дегидратационные средства занимают важное место в комплексной па­тогенетической терапии преэклампсии и эклампсии. щ. С этой целью используют маннитол (100—150 мл 10—15% раствора вну­ тривенно медленно) при отсутствии гипертензии и нарушения выделительной функции почек или фуросемид (лазикс) 20—40 мг один раз в день (при необ­ходимости дают повторно). Применяют и другие диуретические и дегидрата­ционные средства.

4. Для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии, которые сопутствуют тяжелым формам позднего токсикоза, назначают белковые препараты (альбу­мин, протеин, растворы сухой плазмы). Для улучшения кровотока в системе капилляров и дезинтоксикации применяют глюкозоновокаиновую смесь (100 — 200 мл 10 — 20% раствора глюкозы, 10 мл 0, 25% раствора новокаина) реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан). Указанная инфузионная терапия проводится при наличии у больной стабилизации диуреза и стабилизации артериального давления на невысоком уровне.

5. В комплекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия, способ­ствующая профилактике гипоксии у матери и плода, а также борьба с ацидо­зом (внутривенное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия).

Необходимо соблюдать принцип применения умеренных доз фармаколо­гических препаратов в определенной последовательности. Первоочередной является нейротропная терапия, способствующая устранению возбудимости нервной системы, а также снижению артериального давления и повышению диуреза. При недостаточном снижении артериального давления и отрицатель­ном диурезе используют средства, устраняющие спазм сосудов и гипертен­зию, а также применяют диуретические препараты. Гипотензивная терапия предшествует трансфузионной. Кровопускание как метод лечения преэкламп­сии и эклампсии в настоящее время не применяется (риск сосудистого шока; усиливаются гиповолемия и гипопротеинемия).

В результате комплексной интенсивной терапии удается устранить тя­желые проявления преэклампсии и эклампсии, сохранить беременность при наблюдении и поддерживающем лечении в условиях стационара. При недо­статочной эффективности лечения (выраженная гипертензия и протеинурия, общемозговые симптомы, кровоизлияния в глазное дно и др. ) показано до­срочное родоразрешение.

При эклампсии, начавшейся во время родов, необходимо проводить лече­ние и стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Цел е-

сообразно производить раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии зева на 3 — 4 см); при соответствующих условиях накладывают акушерские щипцы, делают поворот, экстракцию за тазовый конец.

Кесарево сечение производят по строгим показаниям, когда другие ме­тоды лечения не дают эффекта. Показаниями к этой операции служат не пре­кращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии, длительное кома­тозное состояние, кровоизлияния в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки, анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией), преждевре­менная отслойка плаценты и другие грозные осложнения при отсутствии ус­ловий для родоразрешения через естественные родовые пути.

При эклампсии, начавшейся после родов, проводят такое же лечение, как в период беременности.

Правильный выбор методов лечения эклампсии значительно улучшил ис­ход для матери и плода. В последние десятилетия отмечено значительное сни­жение материнской и перинатальной смертности.

За последние десятилетия в нашей стране произошло значительное сниже­ние случаев эклампсии.

+Беременные, перенесшие эклампсию, нуждаются в особо внимательном наблюдении и тщательном уходе. После родов ежедневно измеряют арте­риальное давление, каждые 2 — 3 дня делают анализ мочи. Необходимо вни­мательно следить за общим состоянием родильницы, деятельностью сердеч­но-сосудистой системы, состоянием дыхательных путей и процессов инволю­ции половых органов. Нужно помнить о возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспаления легких и других осложне­ний. После выписки из родильного дома производится детальное обследова­ние женщин и их детей, при необходимости назначается терапия, корригирую­щая нарушенные функции нервной, сосудистой, выделительной и других систем организма.

У детей, родившихся от матерей, перенесших эклампсию и другие токси­козы, нередко бывает понижена сопротивляемость инфекции, охлаждению и другим неблагоприятным воздействиям среды. Поэтому такие ново­рожденные нуждаются в тщательном уходе и внимательном наблюдении.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: