 |
Контроль исходного уровня знаний по теме занятия
|
|
|
|
Тесты исходного уровня знаний
1) В каком возрасте чаще проявляется АГ?
1. 40-50 лет
2. 50-60 лет
3. 60-70 лет
2) Чем определяется уровень АД?
1. Сердечный выброс.
2. Величина общего периферического сопротивления.
3. Объем циркулирующей крови.
3) Сердечный выброс – это?
1. это объем крови, который сердце перекачивает в аорту за 1 мин.
2. это объем крови, который сердце перекачивает в аорту за 2 мин.
3. это объем крови, который сердце перекачивает в аорту за 3 мин.
4) У больного выявлено АД 136/86 мм рт ст. Как называется такое АД?
1. Нормальное АД?
2. оптимальное
4. артериальная гипертония первой степени
5. высокое нормальное
5) Выберите гипертензию I степени?
1. 130/80 мм.рт.ст.
2. 140/90 мм.рт.ст.
3. 166/80 мм.рт.ст
6) Условия для правильного измерения АД?
1. Положение больного сидя с рукой на столе
2. Положение больного лежа на спине
3. В покое
4. После нагрузки
5. Соответствие толщины руки и манжеты
7) Сколько выделяют стадий АГ?
1. 3
2. 5
3. 6
8) Сколько выделяют степеней риска АГ?
1. 3,
2. 4,
3. 5
9) Какой метод обследования покажет более точную оценку состоянию стенки левого желудочка при АГ?
1. ЭКГ
2. Эхо-КГ
10) от чего зависит высота диастолического АД
1. сила сердечных сокращений
2. от гипертрофии левого желудочка
3. спазма артериол на периферии
4. от частоты пульса
Критерии оценОК
90 % - отлично
80-89% хорошо
70-79% удовлетворительно
<70% неудовлетворительно
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ДИАГНОСТИКИ АГ
- Прогноз сердечно-сосудистого риска
Таблица 1. Определение и классификация уровней АД (мм. рт. ст.)
| Категория | САД | ДАД |
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | 120–129 | 80–84 |
| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |
| Степень 1 (мягкая) | 140–159 | 90–99 |
| Степень 2 (умеренная) | 160–179 | 100–109 |
| Степень 3 (тяжелая) | ³180 | ³110 |
| Изолированная систолическая АГ | ³140 | <90 |
Таблица 2. Стратификация риска больных АГ (ВНОК, 2008)
|
|
|
| АД, мм рт. ст | Высокое нормальное АД | Степень 1 | Степень 2 | Степень 3 |
| Нет факторов риска | Незначимый риск | Низкий. риск | Средний доп. риск | Высокий доп. риск |
| 1–2 фактора риска | Низкий доп. риск | Средний доп. риск | Средний доп. риск | Очень высокий доп. риск |
| 3 фактора риска и более или СД или ПОМ | Высокий доп. риск | Высокий доп. риск | Высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск |
| АКС или болезнь почек | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск | Очень высокий доп. риск |
Таблица 3. Критерии стратификационного риска (ВНОК, 2008)
| Факторы риска (ФР) | Поражение органов мишеней | Ассоциированные клинические состояния (АКС) |
| - Величина пульсового АД (у пожилых) Мужчины >55 лет, женщины > 65 лет - Курение - Дислипидемия: ОХС>5 ммоль/л или ХС ЛНП >3 ммоль/л или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин -семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин <65 лет, у мужчин <55 лет) -Абдоминальное ожирение (ОТ >102 см для мужчин или 88 см для женщин при отсутствии метаболического синдрома - гликемия 5.6–6.9 ммоль/л - Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) -Сахарный диабет глюкоза плазмы натощак > 7.0 ммоль/л при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа 75 г глюкозы > 11.0 ммоль/л - Метаболический синдром основной критерий –АО (ОТ >94 см у мужчин и > 80 см у женщин Дополнительные критерии: АД >140/90 мм рт ст ХС ЛНП >3.0 ммоль/л ХС ЛВП <1.0 у мужчин или 1.2 ммоль/л у женщин ТГ -1.7 ммоль/л Гликемия натощак >6.1 ммоль/л - НТГ >7.7 и <11.1 ммоль/л | – Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ признак Соколова-Лайона >38 мм, -Корнельское произведение >2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММ ЛЖ >125 г/м2 для муж и >110 г/м2 для жен) –УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм) или атеросклеротической бляшки магистральных сосудов -скорость пульсовой волны от сонной к бедренной > 12 м/с – Повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л для муж или 107-124 мкмоль/л 1,4 для женщин – Микроальбуминурия 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г для муж и > 31 мг/г для женщин – Лодыжечно–плечевой индекс <0.9 – низкая СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 (MDRD формула) | Цереброваскулярные болезни - Ишемический инсульт - Геморрагический инсульт - Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца - Инфаркт миокарда - Стенокардия - Коронарная реваскуляризация - ХСН Болезнь почек - Диабетическая нефропатия - Почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л муж или 124 мкмоль/л для женщин Заболевания периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптомное поражение периферических артерий Тяжелая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва |
|
|
|
- Диагностика
Способы измерения АД
Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях - самоконтроль АД (СКАД). СМАД выполняют медработники амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.
Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Условия измерения АД
• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
• рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
• отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
|
|
|
• АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15—30 минут.
Таблица 4. Пороговое АД для диагностики АГ при различных методах регистрации
| Метод | САД (мм рт. ст.) | ДАД (мм рт. ст.) |
| Клиническое или “офисное” измерение | 140 | 90 |
| СМАД: среднесуточное АД Дневное АД Ночное АД | 125-103 130-135 120 | 80 85 70 |
| Домашнее АД | 135 | 85 |
- Рекомендации по сбору анамнеза
1. Продолжительность АГ и предшествовавшие значения АД, наличие ГК
2. Признаки вторичной АГ
а) семейный анамнез заболеваний почек (поликистоз)
б) патология почек, инфекция мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания)
в) прием оральных контрацептивов, лакрицы, симпатомиметиков, включая назальные капли, кокаина, амфетаминов, стероидов, НПВП, эритрпоэтина, циклоспорина
г) эпизоды потливости, головной боли, возбуждения,
сердцебиения (феохромоцитома)
д) эпизоды мышечной слабости, парастезии и судорог (гиперальдостеронизм)
3. Факторы риска
а) семейный анамнез или наличие АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний
б) гиперлипидемия в анамнезе
в) курение
г) диетические привычки
д) ожирение, уровень физической активности
е) личностные особенности пациента
4. Симптомы поражения органов-мишеней
а) мозг и глаза: головная боль, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и моторные нарушения
б) сердце: сердцебиение, боль, одышка, отеки
в) почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки
г) периферические артерии: холодные конечности,
перемежающаяся хромота
5. Предшествовавшая антигипертензивная терапия
а) используемые препараты, эффективность, побочные эффекты
6. Личные, семейные и прочие факторы
Таблица 5. Объективное исследование для уточнения поражения органов-мишеней и поиска вторичных АГ.
| Признаки, характерные для вторичных гипертензий • Признаки синдрома Кушинга • Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома) • Пальпация почек (поликистоз) • Выслушивание патологических шумов (реноваскулярная АГ) • Снижение и замедление пульсации на бедренных артериях и уровня АД (коарктация аорты, болезни аорты) |
Признаки поражения органов-мишеней
|
| Показатели висцерального ожирения • увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; • повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес > 25 кг/м2, ожирение > 30 кг/м2. |
Таблица 6. Лабораторно-инструментальные методы исследования.
|
|
|
| Обязательные исследования общий анализ крови, мочи глюкоза плазмы (натощак) общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды, креатинин определение СКФ (по формуле MDRD) электрокардиография Исследования рекомендуемые дополнительно содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия ЭхоКГ определение МАУ исследование глазного дна УЗИ почек и надпочечников УЗИ почечных и брахиоцефальных артерий R-графия органов грудной клетки СМАД, СКАД определение лодыжечно-плечевого индекса пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат) |
| Углубленное исследование Осложненная гипертензия: тесты на функцию сердца, мозга, почек Поиск вторичной гипертензии: исследование уровня ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или крови, брюшная аортография, КТ или МРТ почек и надпочечников, головного мозга. |
- ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза должен быть отражен сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.
Примеры формулировки диагноза
· Основной Ds: Гипертоническая болезнь I стадии. Степень II, риск 2.
· Основной Ds: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.
|
|
|
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4.
· Основной Ds: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень II, риск 3.
Осложение: ХБП 2 стадия.
|
|
|
