 |
Недостаточность витамина рр
|
|
|
|
Причины в.PP. • Первичная — недостаток в.PP в поступающей пище, например, при преобладании в рационе кукурузы, поскольку в.PP, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, необходимом для синтеза эндогенного в.PP. • Вторичная — обусловлена нарушением всасывания или усвоения в.PP, а также увеличением потребности в нём. † Длительная диарея. † Заболевания печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз). † Алкоголизм. † Парентеральное питание без достаточного возмещения витаминов. † Злокачественные карциноидные опухоли (увеличивается потребность в триптофане). † СД. † Болезнь Хартнапа.
Проявления. При недостаточности в.PP возникают нарушения функций кожи, слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие трёх Д (д ерматит, д иарея, д еменция) и поражение слизистых оболочек.
• Стадия прегиповитаминоза — неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.).
• Стадии гипо- и авитаминоза
† Дерматит. Чаще всего поражение кожи симметрично и возникает на участках, подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению). ‡ Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная инфекция. ‡ Поражение кожных складок — покраснение, мацерация, эрозирование и присоединение вторичной инфекции. ‡ Хронические гипертрофические изменения — кожа утолщена, теряет эластичность, становится складчатой. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют чёткую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия. ‡ Хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности и шелушением. Характерны для длительно текущих форм пеллагры.
|
|
|
† Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры. ‡ Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причём язык приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие стенонова протока. ‡ Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык становится болезненным и отёчным, возникает гиперсаливация. ‡ На поздних стадиях заболевания возникает характерная картина «лакового языка» (ярко-красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков). ‡ Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив моляров.
† Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания. Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможна диарея, чередующийся с запорами. О тяжёлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника.
† Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита. ‡ Органический психоз проявляется галлюцинаторно-параноидной, аффективной симптоматикой, психомоторным возбуждением. ‡ Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов.
|
|
|
† На поздних стадиях нарушаются функции эндокринной системы, возникает гипопротеинемия.
Диагноз. • Выделение N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут. • Снижение содержания никотиновой кислоты. • Снижается содержание в крови и моче витаминов группы В.
Гипогаммаглобулинемия — сниженное содержание g‑глобулиновой фракции сывороточных глобулинов (термин применяют для обозначения сниженного количества Ig, см. также «Агаммаглобулинемия»)
Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Г. может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов г.
Проявления. Клинически г. проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4–3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уиппла: • нервно-психические проявления при голодании, • глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже, • купирование приступа пероральным или в/в введением глюкозы). Крайнее проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.
Гипогонадизм (гипогенитализм) — неадекватное функционирование половых желёз из‑за дефектов гаметогенеза, гонад и/или секреции половых гормонов; выраженное или неполное развитие вторичных половых признаков; для мальчиков характерно короткое туловище и длинные конечности.
Мужской г. (тестикулярная недостаточность). Термин применяют только при наличии в кариотипе хромосомы Y. Известно несколько типов г. (À‑наследование). Г. поражает две функции — сперматогенез в извитых семенных канальцах и синтез тестостерона в клетках Лейдига. Дефекты сперматогенеза вызывают стерильность; дефицит тестостерона приводит к неадекватному развитию и поддержанию вторичных половых признаков. Причины г.: нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе (гипогонадотропный г.) и первичные нарушения яичек с неизбежной стимуляцией секреции ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный г.). Г., развившийся до полового созревания, препятствует нормальному половому развитию (пенис и яички остаются маленькими, сперматозоиды отсутствуют, оволосение на лице и теле скудное, голос сохраняется высоким; мышечная масса и сила снижены, евнухоидизм: увеличение роста длинных костей [из-за замедленного закрытия эпифизарных хрящей] вызывает евнухоидный вид, при котором размах рук на 6 см и более превышает рост, а расстояние от пола до лонного сращения на 5–7 см больше расстояния от симфиза до макушки). Тестикулярная недостаточность, развившаяся после полового созревания, проявляется потерей либидо и потенции, постепенно наступает частичная регрессия вторичных половых признаков, замедляется рост волос на лице и теле, снижается мышечная масса. Варианты: (1) псевдогермафродитизм мужской (312100); (2) синдром тестикулярной феминизации (300068); (3) гинекомастия (306500); (4) синдром Калльмана (308700); (5) при сочетании с гипоспадией и гинекомастией говорят о синдроме Райфенштайна; (6) синдром глухоты и первичного гипогонадизма (304350).
|
|
|
Гипоизостенурия — выделение мочи с постоянным низким удельным весом; признак тяжёлой патологии почек
Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как значительная часть калия в организме находится внутриклеточно (около 155 мЭкв/л), возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке.
Этиология. Г. может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.
Внепочечные причины
• Недостаток в пище и потери через ЖКТ. † Неадекватное поступление с пищей (потребление менее 10 мЭкв/сут). † Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л калия). † Рвота (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизма и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК). † Злоупотребление слабительными средствами.
• Перераспределение калия. † Введение инсулина, адреналина; применение фолиевой кислоты и витамина В12 при мегалобластной анемии (стимуляция пролиферации клеток). † При быстро растущих опухолях. † Острый алкалоз (повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших количеств натрия гидрокарбоната). † Гипокалиемический периодический паралич (острая г. перед приступами, см. «Паралич периодический гипокалиемический»).
|
|
|
Почечные причины
• Лекарственно-обусловленные почечные потери. † Диуретики (кроме калийсберегающих). † Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия). † Гентамицин (в больших дозах). † Амфотерицин В (г. — признак его нефротоксического действия). † Теофиллин (при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).
• Гормонально индуцированные почечные потери. † Первичный гиперальдостеронизм. † Вторичный гиперальдостеронизм. ‡ Ренинсекретирующие опухоли. ‡ Стеноз почечной артерии. ‡ Хроническая сердечная недостаточность. ‡ Цирроз печени. ‡ Синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко – Кушинга и глюкостеромы).
• Первичные нарушения почечных канальцев. † Почечный канальцевый ацидоз (дистального или проксимального типов). † Синдром Барттера. † Гипомагниемия.
Проявления. • Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных мышц, включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц. • Сердечно-сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, возможна остановка сердца. • Почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (г. уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ). • Метаболические: нарушение секреции инсулина.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. • При невыраженной г. — лечение основного заболевания. • При тяжёлой г. — назначение препаратов калия.
Диета. При лёгкой г. (концентрация К+ 3–3,5 мЭкв/л, или 3–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, сухофрукты, тыква).
Лекарственная терапия
• Препараты выбора — соли калия. • Альтернативные препараты: панангин, аспаркам.
Осложнение лечения. Гиперкалиемия.
Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная потребность: взрослые — 1 000–1 200 мг; дети старше 10 лет — 1 200–1 300 мг; дети в возрасте 3–10 лет — 1 300–1 400 мг, дети раннего возраста — 1 300–1 500 мг. Продукты, содержащие кальций, — молоко, сыр, творог, лук, шпинат, капуста, петрушка.
|
|
|
Этиология. • Гипопаратиреоз. • Гипоальбуминемия приводит к снижению концентрации белоксвязанной формы. Однако содержание Ca2+ сыворотки не изменяется, отсутствуют клинические проявления дефицита кальция. Это состояние не считают истинной г. • Псевдогипопаратиреоз — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ. Различают два типа клинических проявлений: клиника, обусловленная г. и гиперфосфатемией, и болезнь Олбрайта. • Почечная недостаточность приводит к нарушению гидроксилирования витамина D и снижению резорбции солей кальция и фосфора. • Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция. • Недостаточность витамина D или резистентность к его действию. • Поражение поджелудочной железы при её воспалении и специфическом процессе может привести к отложению солей кальция в участках жирового некроза. • Метастазирование солидных опухолей приводит к отложению солей кальция в кость. • Гипомагниемия уменьшает выработку и ингибирует действие ПТГ.
Проявления
• Латентная тетания (лёгкая г.): мышечная утомляемость, слабость, подёргивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах; положительный симптом Хвостека (его наблюдают и у 10% здоровых лиц), положительный симптом Труссо.
• Явная тетания (тяжёлая г.): гипертонус мышц до развития судорог, спазм ГМК, ларингоспазм.
• Отдалённые эффекты г.: атрофия, ломкость ногтевых пластинок; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов, кальцификация базальных ганглиев (в некоторых случаях в сочетании с признаками паркинсонизма), и хрусталика (нередко приводит к катаракте).
Лечение этиотропное и патогенетическое.
• Препараты кальция: при острой г. — кальция глюконата или карбоната в сочетании с препаратами витамина D.
• Препараты магния и калия — аспаркам, панангин.
• Ферментные препараты при синдромах мальабсорбции.
• Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии.
• Для связывания фосфатов в ЖКТ — алюминия гидроокись.
Гипокапния — патологически низкая напряжённость двуокиси углерода в циркулирующей крови.
Гипоксемия — сниженная оксигенация артериальной крови.
Гипоксия — состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
Гипомагниемия — снижение концентрации магния сыворотки менее 1 мЭкв/л.
• Внепочечные причины.
† Дефицит в пище и потери через ЖКТ. ‡ Неадекватное потребление с пищей (например после длительного голодания, после операций). ‡ Нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, хроническое злоупотребление слабительными средствами).
† Перераспределение магния в организме. ‡ Острое потребление магния клетками при алкогольной абстиненции, лечении инсулином, респираторном алкалозе. ‡ Быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей г. при усилении остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии.
• Почечные причины.
† Первичные канальцевые нарушения. ‡ Синдром Барттера, почечный канальцевый ацидоз, послеоперационный диурез. ‡ Состояние после пересадки почки.
† Лекарственно-обусловленные канальцевые потери. ‡ Диуретические средства (например, тиазидные диуретики, фуросемид, этакриновая кислота). ‡ Цисплатин (даже в малых дозах). ‡ Гентамицин (нефротоксический эффект).
† Гормонально обусловленные канальцевые потери при гиперальдостеронизме, гипопаратиреозе.
† Канальцевые потери магния при гиперкальциемии (кальций и магний конкурируют за транспорт в восходящем колене петли Хенле), гипофосфатемии и/или отравлении алкоголем (снижение почечной реабсорбции магния).
Генетические аспекты. Г. с вторичной гипокальциемией (*602014, 9q12–q22.2, дефекты генов HOMG, HSH, HMGX, r).
Проявления. Мышечные подёргивания, тремор и мышечная слабость, обусловленные непосредственным влиянием магния на нервно-мышечную передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом г. Тяжёлая хроническая г. приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Таким образом, у больных с г. могут наблюдаться все клинические признаки гипокальциемии и гипокалиемии.
Лечение
• У большинства больных дефицит магния может быть восполнен нормальным питанием.
• При выраженной г. или при её клинических проявлениях назначают магния сульфат в/м или в/в.
• При неотложных состояниях (например, при судорогах, вызванных г.) — магния сульфат в дозе 2–4 г (в виде 10% раствора в 20–30 мл 5% раствора глюкозы) в/в в течение 5–15 мин.
Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке менее 135 мЭкв/л.
Истинная г. (гипотоническая г.) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мЭкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг.
Псевдогипонатриемия (изотоническая г.) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы.
Этиология и патогенез. • Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при уменьшении перфузии почек (например,при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипотиреозе, болезни Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови. • Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии. • Синдром неадекватной секреции АДГ.
Фактор риска. Избыточное потребление жидкости.
Проявления. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся г. при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая г. со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможённости, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.
Лабораторная диагностика. • Натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л. • Калий сыворотки более 5,0 мЭкв/л (при истинной г.). • Осмолярность мочи выше 50–100 мосм/кг при наличии гипотоничности плазмы. • Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.
Лекарственная терапия
• При СНАДГ — см «Синдром неадекватной секреции АДГ».
• При сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме — сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.
• При признаках водной интоксикации или выраженной г.
† (Na <115 мЭкв/л) — инфузия гипертонического раствора NaCl (3% раствор содержит 0,51 мЭкв Na/мл; 5% раствор — 0,86 мЭкв Na/мл), можно в сочетании с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество раствора NaCl (в мЭкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+), вычисляют в соответствии со следующим уравнением:
|
|
|
