История развития психосоматической проблемы.

Хотя считается, что термин «психосоматический» впервые употребил в близком к современному пониманию смысле еще J. Heinroth в 1918г., именно с работ З. Фройда в конце 19 — начале 20 веков начинается систематическое изучение взаимовлияния психики и тела в картине заболевания. Он, как известно, доказывал, что подавленные в результате психической травмы воспоминания и связанная с ними психическая энергия может путем конверсии проявляться в соматических симптомах. Фройд также указывал, что важное влияние оказывает «соматическая готовность» — физический фактор, который имеет значение для «выбора органа». Позднее Фройд в своей 17ой лекции говорил о конверсии, как о «загадочном скачке из душевного в соматическое» [12] («puzzling leap from the mental to the physical», Freud, Introductory Lectures, 1917/1963, p297). Во время I мировой войны понятие конверсии применялось для описания и лечения «неврозов военного времени», которые включали такие симптомы как, например, паралич, потерю слуха, речи и зрения, для которых невозможно было обнаружить соматических причин. В этом случае психическим конфликтом в основе болезни служит «конфликт долга и страха». Невроз, соответственно, становится способом «сбежать» с войны. В 1910ом Шандор Ференци предложил распространить понятие конверсионной истерии на соматические симптомы, связанные с работой автономной нервной системы. Здесь необходимо вспомнить также об исследованиях К. Юнга в 1907г., направленных на изучение изменений в кожной проводимости при изменении эмоционального состояния. Он также писал: «So intimate is the intermingling of bodily and psychic traits that not only can we draw far-reaching inferences as to the constitution of the psyche from the constitution of the body, but we can also infer from psychic peculiarities the corresponding bodily characteristics» [1]. Его воззрения оказали огромное влияние на последующие поколения психоаналитиков, многих из которых мы вспомним далее.

Начиная с десятых годов двадцатого века, понятие конверсионной истерии становится популярным, и психоаналитики начинают работать совместно с представителями традиционной медицины над исследованиями психосоматических заболеваний. Особенно значимыми были работы F. Deutsch, S.E. Jelliffe и G. Groddeck. Smith Ely Jelliffe [5], которого иногда называют «отцом психосоматической медицины в Америке», начинал с публикации работ по классической конверсионной истерии, позднее перешел к более общему изучению психосоматических заболеваний, опубликовав в 1939г. собрание более ранних работ в книге «Sketches in psychosomatic medicine». Он считал, что «орган это структурированная частица опыта и ткань воспоминаний». Georg Walter Groddeck, несмотря на большое влияние, которое он оказал на развитие психоанализа, никогда не считал себя ортодоксом и на своем выступлении в 1920г. на международном психоаналитическом конгрессе в Гааге назвал себя «диким психоаналитиком». Его подход был во многом интуитивным, но именно он одним из первых начал говорить о значимости психоанализа и и понятия первичного процесса переработки не только в лечении конверсионной истерии, но и соматических заболеваний в общем. Felix Deutsch, закончивший Университет Вены в 1909 году, опубликовал множество работ по психосоматической медицине, в которых в том числе рассматривал проблемы кардионеврозов, тиреотоксикоза, психогенной лихорадки, стенокардии и многие другие.

Большую роль в развитии психосоматической медицины сыграл Франц Александер. В 1932 году он стал первым главой чикагского института психоанализа и начал свою деятельность с организации исследовательского проекта по изучению влияния эмоциональных факторов на возникновение язвы желудка и других гастроэнтерологических заболеваний. На основе результатов этого исследования Александер разработал векторную теорию личности. В ней, к примеру, тип личности с рецептивным вектором (к которому относится, в том числе, оральный характер) уязвим для нарушений в тех соматических функциях, которые включают некое поглощение, например глотание или инспираторная фаза дыхания. В дальнейшем он исследовал влияние психологических факторов на такие заболевания как бронхиальная астма, гипертония, другие сердечнососудистые заболевания, ревматоидный артрит, тиретоксикоз. Он также был одним из основателей журнала «Psychosomatic Medicine», о котором мы еще вспомним далее. Александер, в отличие от Гроддека, считал, что необходимо различать между конверсионной истерией и тем, что он называл «неврозом органов», поскольку последние контролируются автономной нервной системой, где подсознательные процессы не играют роли. Однако при этом он предполагал, что бессознательное может запускать цепочки физиологических процессов, в конечном итоге приводящих к заболеванию.

В этом месте необходимо сделать небольшое отступление и обратиться к другой стороне истории, которая оказала не меньшее влияние на современную психосоматическую медицину, чем психоанализ. Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и высшей нервной деятельности сегодня представляется чем-то вполне обыденным и естественным, однако не стоит думать, что так было всегда. Как пишет Howard S. Liddell, в конце 20ых классические работы Павлова по пищеварению были включены в каждый учебник по физиологии. Но его исследования по условным рефлексам были настолько же не известны (или неинтересны) для физиологов (американских физиологов) и врачей (американских врачей), насколько был неизвестен им психоанализ. Единственным исключением был W.B. Cannon. М.Г. Ярошевский упоминает [13], что Павлов, будучи в Америке в 1923г. (неправильно, между прочим, упоминает — сам Кэннон относит этот эпизод к 1921 г. [11]) был бессовестным образом ограблен в поезде, чем был до крайности оскорблен и обескуражен. Он даже хотел вернуться в Россию, однако Кэннон уговорил его продолжить поездку. Кэннон поддерживал «Pavlov’s daring speculation» [2] и, возможно, это и привело его к созданию работы «Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage» в 1915г., где он рассматривает влияние этих состояний на работу автономной нервной системы.

Очередной значимой вехой в нашей истории (и истории психосоматической медицины, разумеется) становится создание журнала «Психосоматическая медицина» («Psychosomatic Medicine»). Журнал был основан на деньги Фонда Рокфеллера в 1939г, его первым редактором стала Helen Flanders Dunbar. Эта женщина получила ученые степени в области теологии, философии и медицины, в течение некоторого времени работала с Юнгом и Дойчем, а в 1935 при поддержке Macy Foundation опубликовала работу «Emotions and Bodily Change» [6]. Эта 600-страничная монография рассматривала примерно 2500 работ по психосоматическим взаимосвязям с 1910 по 1933 годы. Через три года после выпуска первого номера журнала «Психосоматическая медицина» на его основе возникает «Американское психосоматическое общество» (American psychosomatic society). В первые 20 лет существования общества наиболее влиятельными фигурами в нем были У. Кэннон, Г. Селье, и Ф. Александер [8]. Работы сороковых годов во многом были связаны с влиянием войны. В качества примера можно привести работы R. Ginker по психосоматическим расстройствам у пилотов в Северной Африке и, более поздние его работы по психологии и физиологии высотной болезни, которые спонсировались ВВС Америки. Тогда же в психосоматике появляется имя George Engel, будущего создателя биопсихосоциальной модели. Забавно, что ранее он называл эту область медицины «забавными помоями» («laughable hogwash») для психиатров и психоаналитиков [7]. В конце сороковых и начале пятидесятых психосоматическая медицина становится очень популярной, как в научной среде, так и в общественной жизни. Появляются различные издания по психосоматической медицине, к примеру, английский «Журнал психосоматических исследований», который был более описательным и экспериментальным, чем американский [10]. Открываются психосоматические клиники, либо при университетах, либо как самостоятельные учреждения. Однако вслед за этим на какое-то время начинается процесс разделения психосоматической медицины на психиатрию и общую медицину, нашедший свое отражение в обращении президента Американского Психосоматического Общества, E.D. Wittkower, в 1960г.:

Этот процесс был связан с различными факторами, в том числе с уклоном в сторону объективации данных наблюдений и экспериментов, что неизбежно приводило к редукционизму, в то время как психосоматическая медицина изначально предполагала использование комплексного подхода, и, во многом, опиралась на клинические наблюдения [9]. С другой стороны, это привело к развитию соматопсихического направления, изучавшего влияние болезни на психику человека.

В конце шестидесятых — начале семидесятых наступает «молекулярная революция». В психосоматической медицине начинается быстрый рост исследований, связанных с изучением конкретных механизмов влияния социальных и психических факторов. В качестве примера можно привести работу Henry и др. «Effect of psychosocial stimulation on the enzymes involved in the biosynthesis and metabolism of noradrenaline and adrenaline» 1971 года. В ней он описывает влияние социальной конфронтации на развитие повышенного систолического давления у?-самцов мышей. Результаты его исследования показали, что у этих мышей реакция на конфронтацию была чрезмерной, в отличии от тех, кто находился ниже на мышиной социальной лестнице. Тогда же появляются работы в сфере «нейропсхиатрии». В качестве примера здесь можно привести работы S. H. Snyder, рассматривающие участие нейротрансмиттеров в различных клинических феноменах: «Uses of Marijuana» (1971), «Madness and the Brain» (1974), «The Troubled Mind» (1976) [4].

В 1977 году появляется статья George Engel в журнале Science под названием «The need for a new medical model». В ней он рассматривает возможность создания единой биопсихосоциальной модели, которая должна была бы учитываться, как при лечении, так и при обучении врачей всех направлений. Хотя он не предложил никакой конкретной схемы, сама идея о необходимости подобного подхода была принята, и сейчас продолжает свое существование в различных формах.

В восьмидесятые и девяностые годы психосоматическая медицина продолжала свое развитие в сторону дифференциации и углубления различных областей. Многие старые концепции были пересмотрены, как например случилось с психогенной концепцией язвы желудка. После открытия влияния бактерии Helicobacter pylori на развитие язвы, ее стали считать главной причиной возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это влияние было обнаружено в 1982г. J. Robin Warren и Barry J. Marshall, а в 2005 году они получили за свое открытие Нобелевскую премию в области физиологии и медицины. Однако вопрос о том, является ли эта бактерия причиной заболевания остается открытым. В своей статье 1998г. H. Weiner и A.P. Shapiro указывают, что существующие данные не подтверждают эту гипотезу [3]. Помимо старых, хорошо известных заболеваний, психосоматическая медицина смогла найти подходы к множеству новых. К ним относится фибромиалгия, хроническое заболевание, сопровождающееся сильной болью и целым комплексом других симптомов, и не имеющее никакой структурной патологии. Исследования Moldofsky et al. в 1975г. показали, что у пациентов, страдающих этим заболеванием, присутствует специфическим расстройством сна, которое может быть легко устранено с помощью специальных упражнений. В результате этого течение болезни может быть приостановлено. В этот период максимальное развитие получают нейронауки, с появлением, в том числе, такой области как психонейроиммунология. Строго научная демонстрация постоянного взаимодействия между иммунной и нервной системами с одной стороны и психологическими факторами с другой позволила упрочить положение биопсихосоциальных моделей.

Если в начале XX века, психосоматическая медицина была преимущественно отражением идеи Фройда о конверсии, то в наши дни в ней есть огромное количество разнообразных течений, которые объединены только лишь представлением о необходимости многофакторного, биопсихосоциального подхода при исследовании соматических и психических заболеваний и процессов и лечении пациентов. Психогенетика, исследования иммунитета и регенерации, исследования онкологических заболеваний, исследования биологических механизмов влияния социальных факторов на человека — вот наиболее популярные темы на сегодняшний день.