 |
Типология реакций на кризисную ситуацию в соответствие с МКБ-10.
|
|
|
|
Критерии посттравматического стрессового расстройства (по DSM -IV).
A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
1. индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событиями, которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);
2. реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. (У детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.)
B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:
1. повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания. (У маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.);
2. повторяющиеся тяжелые сны о событии. (У детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется);
3. такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (ощущения "оживания" опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – "флэшбэк-эф-фекты", – включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). (У детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.);
4. интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их;
5. физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
|
|
|
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и намбинг ("numbing" – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение), не наблюдавшиеся до травмы. Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:
1. усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
2. усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;
3. неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);
4. заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;
5. чувство отстраненности или отделенное™ от остальных людей;
6. сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);
7. чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий положительных изменений в карьере, удачной женитьбы, появления детей или долгой жизни).
D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию, покрайней мере, двух из нижеперечисленных симптомов:
1. трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);
2. раздражительность или вспышки гнева;
3. затруднения с сосредоточением внимания;
4. повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;
5. гипертрофированная реакция испуга.
E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) – более чем 1 месяц.
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
Травматические события – это такие экстремальные критические события, обладающие мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, которые требуют от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Эти события могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию, угрозе жизни или здоровью как самого индивида, так и значимых для него близких. Они коренным образом нарушают чувство безопасности индивида. Эти события могут быть непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия. Продолжительность этих событий варьирует от нескольких минут до нескольких часов (например, сексуальное насилие, физическое насилие, свидетельство преступления, катастрофы или другие формы угрозы индивиду).
|
|
|
Характерные отличия травматических ситуаций.
1-й тип (краткосрочные). Краткосрочное, неожиданное травматическое событие:
1. единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;
2. изолированное, довольно редкое травматическое переживание;
3. неожиданное, внезапное событие;
4. событие, оставляющее неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти, носящие более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2;
5. событие, с большой степенью вероятности приводящее к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, избеганию и высокой физиологической реактивности.
Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, дорожно-транспортные происшествия (Д.Т.П.), снайперская стрельба.
При этом: а) с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта; б) быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
2-й тип (пролонгированные). Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматиза-ция или пролонгированное травматическое событие, для которых характерны:
1. вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость;
2. высокая вероятность того, что ситуация создается по умыслу.
|
|
|
Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.
При этом: а) ситуация сначала переживается как травма 1-го типа, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;
6) возникает чувство беспомощности в предотвращении травмы;
в) для воспоминаний о такого рода событиях характерна ихнеясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; современем диссоциация может стать одним из основных способовсовладания с травматической ситуацией;
г) результатом воздействия травмы 2-го типа могут стать изменения в Я - концепции и образе мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;
д) высока вероятность возникновения долгосрочных проблемличностного и интерперсонального характера, что проявляется
в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;
е) в качестве попытки защититься от непереносимых переживаний могут иметь место диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами.
Все это приводит к тому, что иногда обозначают как "комплексный ПТСР", или "расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора".
Эмоциональные и когнитивные процессы при ПТСР
Навязывание. Ж. М. Шарко, описавший воспоминания о травматических событиях, назвал их "паразитами ума". В силу того что способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни у людей, страдающих ПТСР, драматически нарушена, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающим ему о травме. Эти вторжения травматического опыта могут принимать разные формы: флэшбэк-эффектов; интенсивных эмоций, таких, как паника или ярость; соматических ощущений, кошмаров, реагирования в межличностных контактах, характерных стилей поведения, постоянных повторяющиеся жизненных тем. Спустя годы и даже десятилетия после пережитого травматического события индивиды переживают это событие как актуальное, как будто травма только что пережита ими. В силу того что травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени (что составляет природу психической травмы), жертвы остаются "застывшими" в травме, как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
|
|
|
Одной из важных особенностей переработки травматического опыта, влияющей на процесс совладания или излечения, является то, что одно событие может активировать воспоминание о другом, давно забытом травматическом эпизоде, приводя к "эффекту домино". Таким образом, индивид, которого до этого не беспокоили навязчивые и вызывающие дистресс воспоминания, может после другого травматического переживания подвергаться таким навязчивым воспоминаниям раннего опыта. Например, работник "скорой помощи", бывший свидетелем последствий многих несчастных случаев, повлекших увечья и смерть людей, с которыми он сталкивался при исполнении своих профессиональных обязанностей, пережив какой-то совершенно из ряда вон выходящий, кошмарный случай, начинает испытывать буквально наводняющий поток воспоминаний о почти всех произошедших с ним на работе ситуациях. Другой пример: сексуальное насилие, пережитое взрослым человеком, может оживить давно забытые воспоминания о когда-то имевшем место сексуальном насилии в детстве. Или прохождение каких-то медицинских процедур может у бывшего узника концентрационного лагеря оживить воспоминания, к которым не было доступа в течение десятилетий.
Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными. Таким образом, иррелевантные стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстро реагировать на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более типичными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как ситуация насилия для жертвы изнасилования или громкий звук треснувшей головни для ветерана войны (ассоциация с выстрелом).
|
|
|
Навязчивое повторное переживание травмы. Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, и который не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Этот паттерн заключается в том, что индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически во всех видах травматизиро-ванной популяции. Например: ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчинами, которые с ними плохо обращаются; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать в роли как жертвы, так и агрессора. Рассмотрим эти варианты.
Агрессивное поведение, насилие. Повторное проигрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального оскорбления (абьюса).
Деструкция, направленная на себя. Деструктивные действия, направленные на себя, – довольно распространенное явление, особенно среди детей, перенесших абьюс. Исследования показали в высшей степени достоверную связь между детским сексуальным абьюсом и различными формами самодеструкции, имеющими место много позже, а именно: попытки самоубийства, нанесение самому себе режущих ран, голодание.
Ревиктимизация. Многие травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами. Так, женщины, подвергшиеся сексуальному насилию, вероятно, через некоторое время опять попадут в подобную ситуацию; или женщины, пережившие ситуацию абьюса в детстве, весьма вероятно, будучи взрослыми, снова попадут в ситуацию абьюса. Однако следует отметить, что все эти феномены часто не понимаются и жертвами, и их клиницистами как повторное переживание травмы, которая имела место в прошлом индивида.
Избегание и "оцепенение" ( numbing ). Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы: дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем, для того чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов, для того чтобы вывести болезненные переживания из сферы осознания. Такое избегание специфических триггеров усиливается генерализованным намбингом в реакциях на широкий спектр эмоциональных аспектов жизни. Несмотря на то что симптомы избегания и нам-бинга объединены под рубрикой общего диагностического критерия в категории ПТСР в классификации DSM, намбинг, по-видимому, имеет отличные от избегания внутренние патофизиологические механизмы.
Было бы ошибкой полагать, что явления отчуждения и отстраненности при ПТСР являются психодинамическим феноменом или следствием дефицита определенных нейротрансмиттеров, который может быть устранен при помощи введения нейротрансмиттеров (например, применения антидепрессантов или других психофармакологических средств, стимулирующих выделение нейрогормо-нов). Ситуация представляется следующим образом: хроническое физиологическое гипервозбуждение истощает как биологические, так и физиологические ресурсы, которые необходимы для переживания широкого спектра эмоций.
Снижение способности к модуляции физиологического возбуждения. Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы. Вместе с тем на основании ряда исследований можно утверждать, что в случае ПТСР имеет место повышенная физиологическая возбудимость на стимулы широкого спектра.
Люди с ПТСР при реакции на какой-либо стимул имеют тенденцию к моментальной двигательной реакции, направленной от стимула, при этом едва осознавая, что же послужило причиной внезапного ухудшения их состояния. Часто эти люди переживают интенсивные негативные эмоции (страх, тревогу, гнев или панику) в ответ даже на средние по интенсивности стимулы, что может привести к чрезмерному реагированию и представлять определенную угрозу для окружающих; другим вариантом реагирования может быть застывшее оцепенение. Феномены физиологической гипервозбудимости представляют собой сложные психологические и физиологические процессы, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы является причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое концентрируется на источниках предполагаемой угрозы. Дети и взрослые, у которых проявляется такое состояние гипервозбудимости, испытывают трудности со сном. Это обусловлено, с одной стороны, невозможностью расслабиться до степени, необходимой, чтобы уснуть, а с другой стороны, тем, что они умышленно просыпаются, чтобы не видеть кошмаров, связанных с травматической ситуацией.
Одним из последствий такого рода гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы обеспечивает очень важную функцию мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция в значительной степени утрачивается: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, исключает для них возможность положиться на свои телесные реакции в системе эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения в такой ситуации могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
Внимание, рассеянность и различение стимулов. Чтобы эффективно функционировать, человеку прежде всего необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий – провести "мысленный эксперимент". Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов.
Исследования показали, что, когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение этих индивидов.
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантны-ми стимулами. Они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным. Испытывая перестимуляцию, они находят компенсацию в поведении намбинга. Снижение вовлеченности в повседневную жизнь усиливает в свою очередь фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.
Изменения в механизмах психологической зашиты и личностной идентичности. Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта абьюса взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены, для того чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля.
Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Травмированные дети обвиняют себя в гораздо большей степени, чем, например, отца-насильника, так как ребенок нуждается в том, чтобы сохранить позитивный образ родителя, для того чтобы справиться с интенсивными эмоциями страха и ненависти, которые вызваны мучительными переживаниями. В контексте этого конфликта защитные механизмы активируются, чтобы обеспечить аккомодацию непереносимой реальности.
|
|
|
