Глава 25. Тревожные состояния

Р. Шейдер, Д. Гринблат

I. Общие сведения. Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример — постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения — неподвижное притаившееся животное, самообмана — ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты (см. гл. 1, п. I). В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А); последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это — способы подсознательной «страусиной» защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

II. Формы тревоги. Признаки, по которым мы выделили отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Некоторые характерные жалобы и объективные проявления перечислены в табл. 25.1.

Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых в гл. 25, п. IV тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами.

А. Ситуационная тревога возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Ситуационная тревога может отражать страх перед неизвестным. Часто она возникает у лиц с заниженной самооценкой и бывает обусловлена необоснованным страхом показаться смешным, получить отказ, потерпеть неудачу. Ситуационная тревога в той или иной степени обычно наблюдается при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, простые фобии, социофобию, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV).

Лечение. По-видимому, подготовка к пугающему событию и получение о нем достаточной информации (например, обсуждение предстоящей операции с хирургом или репетиция разговора с начальником) могут смягчить ситуационную тревогу. Полезно также вырабатывать уверенность в себе и настойчивость. Однако эти методы могут быть неэффективными, когда тревога обусловлена заниженной самооценкой или иррациональными страхами, не поддающимися доводам разума. Для многих бывает достаточным собственных подсознательных механизмов психологической защиты — отрицания, преуменьшения реальной опасности и т. п. Иногда полезны лекарственные средства (например, прием бета-адреноблокаторов перед публичным выступлением).

Б. Фобическая тревога — это одна из форм ситуационной тревоги. Для навязчивых страхов, или фобий, характерна реакция избегания (см. гл. 25, п. I). Выраженность навязчивых страхов и их влияние на жизнедеятельность широко варьируют. Например, 75% людей, летающих самолетами, вовсе не боятся летать, 15% чувствуют тревогу, а 10% испытывают сильный страх, хотя и справляются с ним. С другой стороны, некоторые наотрез отказываются от полетов и даже не могут войти в стоящий на земле самолет; пока неясно, чем обусловлены такие различия. Нозофобия (страх болезни, например канцерофобия) может развиться после того, как действительно заболеет кто-то из знакомых. При нозофобии даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение, что подчеркивает ее навязчивый характер. С другой стороны, при нозофобии часто нет типичной реакции избегания, и в этих случаях ее относят не к фобическим расстройствам, а к ипохондрии (см. гл. 3, п. I.Б.3). Кроме того, нозофобия может быть частью невроза навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV), бреда или депрессии, в том числе — следствием ипохондрического бреда при психотической форме депрессии (см. гл. 22, п. VII.Б).

Лечение. В некоторых случаях происхождение навязчивого страха и, соответственно, методы лечения очевидны. Например, если ребенка укусила собака и затем при виде собаки у него возникает страх, то лучший метод терапии — психическая десенсибилизация (метод психотерапии, при котором больного приучают к устрашающему раздражителю, постепенно наращивая его интенсивность): ребенку сначала показывают добрую домашнюю собаку (или фотографию собаки), затем за руку подводят к ней и т. п. Полезно научить больного методике самоуспокоения перед очередным предъявлением устрашающего раздражителя; иногда же предварительно назначают транквилизаторы.

Причины страха открытых пространств, высоты или лифтов, а также их лечение могут быть сложнее, однако при этих состояниях также бывает эффективна психическая десенсибилизация с предварительным назначением психотропных средств, особенно в случаях, когда устрашающий раздражитель вызывает панический приступ.

Еще сложнее навязчивые страхи, при которых устрашающий раздражитель имеет личное или символическое значение или не осознается. Чаще всего такие страхи развиваются в связи с межличностными конфликтами, и при них включаются механизмы психологической защиты — проекция, смещение и регрессия. В подобных случаях врач должен помочь больному разобраться в происхождении и развитии навязчивого страха и в его связи с жизненными ситуациями.

В. Тревога ожидания часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что больной боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. В то же время часто различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу почти невозможно. Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.

Лечение. В тяжелых случаях с успехом применяют бензодиазепины.

Г. При спонтанной тревоге («свободный страх» по Фрейду) не удается установить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем. Она может проявляться беспричинным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги. В то же время при тщательном опросе иногда можно выявить провоцирующие события. Так, у некоторых могут возникать запретные чувства или болезненные воспоминания; они быстро подавляются механизмами психологической защиты, но вызванная ими тревога остается. Длительность спонтанной тревоги может быть различной — от короткого приступа до постоянной тревожности (в течение нескольких недель и даже месяцев).

Лечение. Обычно эффективна медикаментозная терапия.

Д. Постстрессовая тревога развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования (см. гл. 10), похищения ребенка. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Если весь этот комплекс развивается спустя определенный латентный период после экстремальной ситуации и приводит к существенным нарушениям жизнедеятельности, то ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.

Лечение. Прежде всего исключают посткоммоционный синдром и скрытое кровотечение, в том числе внутричерепное. Основа терапии постстрессовой тревоги — прекращение действия психотравмирующего фактора и отдых. Иногда назначают транквилизаторы. Полезна групповая и индивидуальная психотерапия.

Е. Психотический страх может быть выражен чрезвычайно ярко. Возможны бред и галлюцинации. Зрительные галлюцинации у таких больных могут указывать на интоксикационный психоз (при приеме амфетаминов, кокаина или M-холиноблокаторов). Иногда в начале приступа шизофрении возникает боязнь сойти с ума и тревога.

Лечение: нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б), за исключением некоторых форм интоксикационных психозов. По возможности ограничивают внешние раздражители, создают спокойную обстановку; желательно присутствие близкого человека.

Ж. Тревожная депрессия — это группа расстройств, при которых тревога, напряжение или двигательное возбуждение сочетаются с депрессией. Более чем у 60% больных с тревогой имеются симптомы депрессии. В иных случаях при хронической депрессии периодически развивается тревожность, появляется затрудненное засыпание (в то же время сохраняются типичные для депрессии ранние пробуждения; см. гл. 22).

Лечение. Если депрессия не тяжелая, то применяют психотерапию, направленную на повышение самооценки, устранение чувства безнадежности и идей виновности, вскрытие возможных подсознательных причин депрессии. Тревога часто сочетается с чувствами озлобленности или, напротив, вины, и больным полезно указать на беспочвенность этих чувств. Показано медикаментозное лечение, в том числе бензодиазепины, трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин), ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина.

Побочные эффекты медикаментозного лечения могут быть особенно выражены у пожилых. К ним относится нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. Часто применяют сочетание низких доз нейролептиков и трициклических антидепрессантов (например, перфеназин и амитриптилин), однако в отсутствие элементов психоза такой подход, видимо, неоправдан.

З. Вторичная тревога. В табл. 25.2 перечислены состояния, сопровождающиеся явными симптомами тревоги.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Например, тревога при стенокардии лучше всего лечится нитроглицерином. При делирии или деменции (см. гл. 4) показаны низкие дозы нейролептиков (фторфеназин, галоперидол, тиоридазин). При тревоге и возбуждении на фоне гипоксии ингаляция кислорода эффективнее, чем транквилизаторы и нейролептики; кроме того, некоторые из этих средств угнетают дыхательный центр. Наконец, при многих состояниях тревожность играет роль патогенетического фактора. Так, иногда при хронических кожных заболеваниях, артериальной гипертонии или язвенной болезни транквилизаторы вызывают улучшение даже в отсутствие явной тревожности.

III. Стресс — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти так называемые стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.

А. Профилактика. Выбор методов предупреждения тревоги и стресса и их эффективность зависят от многих факторов (см. табл. 25.3).

1. При тревожных расстройствах часто эффективны методы антистрессовой психотерапии. К сожалению, они требуют определенной концентрации, на которую не способны многие больные с тревожными расстройствами. Большинство этих методов наиболее эффективны, если служат составной частью общих программ повышения устойчивости к вызывающим тревогу факторам. В табл. 25.4 перечислены пять основных элементов любых таких программ (пять «П»).

2. В последнее время очень популярны методы медитации, которые иногда эффективны при повышенной тревожности или подверженности стрессам. Большинство этих методов включают: 1) мантры (монотонные протяжные звуки, отвлекающие от тревожных мыслей и переживаний); 2) глубокое, ритмичное (обычно брюшное) дыхание с удлиненным выдохом; 3) мышечное расслабление. Один из таких методов подробно описан в приложении III.

3. Интенсивность профессионального стресса часто можно снизить методами организации труда и отдыха (один из таких методов приведен в табл. 25.5). Полезна также рабочая гимнастика: поочередное растяжение и расслабление мышц головы, шеи или плеч, сокращение и расслабление работающих мышц (например, сжимание теннисного мяча для устранения писчего спазма).