Г. Паническое расстройство

1) Антидепрессанты. Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждают панические приступы, но не купируют их. Дозы варьируют; иногда бывает достаточно 2,5—5 мг/сут флуоксетина или 10 мг/сут имипрамина внутрь, однако чаще для достижения эффекта необходимо длительное лечение (иногда до 6 нед). Побочные эффекты развиваются чаще, чем при использовании бензодиазепинов.

2) Бензодиазепины — препараты выбора как для снижения тревоги ожидания, так и для купирования панических приступов. Дозу подбирают эмпирически. Сначала назначают минимальную (с учетом возраста, пола, веса и проводившегося ранее лечения) дозу. Затем ее каждые несколько дней повышают до достижения эффекта или появления побочного действия. В последнем случае какое-то время дозу не повышают или даже снижают. Сонливость и другие седативные эффекты, возникающие в начале лечения, затем часто исчезают; видимо, это обусловлено развитием психологической адаптации или толерантности. В большинстве случаев удается подобрать такую дозу, при которой эффект хороший, а побочные действия минимальны.

В последнее время широко применяется и исследуется алпразолам. В контролируемых испытаниях показана его высокая эффективность для снижения частоты и выраженности панических приступов, уменьшения тревоги ожидания и реакций избегания. В настоящее время алпразолам — единственный бензодиазепин, одобренный FDA при паническом расстройстве. В то же время есть данные, что не менее эффективными могут быть клоназепам, диазепам, лоразепам и другие бензодиазепины.

Имеющиеся данные позволяют контролировать лечение алпразоламом путем измерения его сывороточной концентрации. При средней концентрации менее 20 нг/мл эффекта почти нет, а при концентрации 20—40 нг/мл в большинстве случаев наблюдается отчетливое улучшение общего состояния и уменьшение отдельных симптомов тревожности. Некоторые данные указывают на то, что для купирования спонтанных и провоцированных приступов сывороточная концентрация алпразолама должна превышать 40 нг/мл, однако эти данные не подтверждены. Увеличение дозы алпразолама на 1 мг/сут приводит к увеличению его сывороточной концентрации примерно на 10 нг/мл. Таким образом, при приеме алпразолама в дозе 1 мг 3 раза в сутки достигается стационарная концентрация около 30 мг/мл, что соответствует терапевтическому уровню.

Для других бензодиазепинов количественные взаимоотношения между дозой (или концентрацией в сыворотке) и эффектом пока не установлены. Примерные диапазоны сывороточных концентраций, соответствующие обычным терапевтическим дозам, следующие: диазепам — 300—1000 нг/мл (самого диазепама и такая же концентрация десметилдиазепама); клоразепат — 600—1500 нг/мл (десметилдиазепама); лоразепам — 20—80 нг/мл. Во многих ситуациях определение этих показателей может быть весьма полезным. Так, неэффективность лечения может быть обусловлена как индивидуальной устойчивостью к препарату (при этом его сывороточная концентрация будет соответствовать терапевтической), так и его ускоренным метаболизмом или нарушением врачебных предписаний (концентрация в плазме будет пониженной). Измерение сывороточной концентрации препарата позволяет также определить, обусловлены ли побочные эффекты (например, утомляемость) лечением или самим заболеванием.

д. Длительность лечения бензодиазепинами при паническом расстройстве и неврозе тревоги зависит от течения заболевания. Если приступы провоцируются известными факторами, а между приступами состояние удовлетворительное, то бензодиазепины можно назначать только по мере необходимости. При постоянной же симптоматике может потребоваться длительная терапия. К сожалению, пока не установлено, насколько продолжительным должно быть непрерывное лечение бензодиазепинами. В большинстве контролируемых испытаний терапия проводилась не более месяца, так как назначать таким больным одно лишь плацебо на больший срок негуманно. Однако отдельные длительные испытания все же имеются, и в них показано, что анксиолитическое действие некоторых бензодиазепинов сохраняется в течение 2—6 мес. Дополнительным доказательством служат результаты контролируемых испытаний отмены бензодиазепинов: замена этих средств после длительного применения на плацебо часто приводила к обострению или абстинентному синдрому (см. гл. 25, п. IV.Г.2.з). Наконец, наблюдения за больными, прекратившими прием бензодиазепинов, указывают на высокую частоту обострения даже при постепенном снижении дозы.

Иногда паническое расстройство и невроз тревоги протекают практически без ремиссий, и в этих случаях часто требуется постоянная терапия. FDA в своих рекомендациях указывает, что применение бензодиазепинов более 4 мес подряд не изучено и что при длительной терапии необходимо периодически оценивать необходимость в ее продолжении (эта последняя рекомендация важна не только с медицинской, но и с юридической точки зрения). В большинстве же случаев в лечении бензодиазепинами необходимы перерывы. Каждые 4 мес или чаще следует пытаться постепенно снизить дозу. У некоторых больных можно при этом полностью отменить препарат, у других же возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов; им особенно показана длительная терапия. В настоящее время критерии выделения таких больных не определены, и неизвестно, какова их доля среди всех больных с тревожными расстройствами.

е. Побочные эффекты бензодиазепинов. С 1960 г. бензодиазепины стали чрезвычайно широко распространены во всем мире. Препараты других групп используются при тревожных расстройствах реже; их побочные эффекты обсуждаются в других главах.

Побочные эффекты любого лекарственного средства необходимо отличать от реакций, возникающих на фоне его приема, но не обусловленных им непосредственно, и от симптомов самого заболевания.

Производные бензодиазепина действуют на рецепторы ГАМК, связанные с хлорными каналами. Поскольку ГАМК — это тормозный медиатор, бензодиазепины оказывают на ЦНС неспецифический угнетающий, или седативный, эффект. Это самый частый и предсказуемый побочный эффект бензодиазепинов. Его выраженность и длительность после введения однократной дозы бензодиазепина зависит от этой дозы и, соответственно, от концентрации препарата в ткани мозга и степени занятости рецепторов.

1) Седативный эффект может проявляться утомляемостью, вялостью или сонливостью. Возможны также нарушения концентрации внимания, поддержания бодрствования и зрительной аккомодации, замедленность мышления, атаксия, нарушение равновесия. При психофизиологическом исследовании можно выявить замедление реакции, снижение скорости выполнения заданий и нарушение координации движений.

2) Фиксационная амнезия, видимо, также обусловлена неспецифическим угнетением ЦНС. Возможны нарушения как запоминания, так и хранения новой информации. Обычно амнезия носит характер антероградной — больные частично или полностью забывают то, что произошло в течение некоторого времени после очередного приема препарата.

Все эти эффекты временны, обратимы и исчезают после отмены препарата и его выведения из ткани мозга. Нет четких данных о том, что способность вызывать седативный эффект различна у разных бензодиазепинов. В отдельных исследованиях показано, что сонливость чаще возникает при лечении накапливающимися в организме бензодиазепинами с большим T_1/2. При достаточно длительном применении седативный эффект уменьшается из-за толерантности, обусловленной, видимо, десенситизацией рецепторов. При этом анксиолитическое действие не ослабевает.

ж. Парадоксальным эффектам бензодиазепинов в последнее время уделяется явно чрезмерное внимание в средствах массовой информации. Очень редко при приеме бензодиазепинов вместо успокоения отмечается раздражительность и гневливость. Возможно, это действие не всегда является истинно парадоксальным: у некоторых больных тревога может быть механизмом сдерживания злобы, и тогда устранение тревоги приводит к растормаживанию злобы. Этот эффект исследован преимущественно в психологических работах с количественным измерением уровня злобы или враждебности методом тестирования. Однако на основании этих исследовательских работ нельзя считать, что бензодиазепины могут вызывать асоциальное поведение в виде угроз, агрессии и т. п. Отсутствуют также какие-либо научные подтверждения, указывающие на то, что бензодиазепины могут приводить к нарушениям сознания, импульсивности, бреду, галлюцинациям, деперсонализации и иным психотическим явлениям.

з. Синдромы отмены бензодиазепинов — это ухудшение после прекращения их приема. С клинической точки зрения важно выделять три различных синдрома отмены.

1) Поскольку при паническом расстройстве и неврозе тревоги, а также при бессоннице (см. гл. 21) бензодиазепины оказывают лишь симптоматическое облегчение, после их отмены в большинстве случаев возникает обострение (возобновляется прежняя симптоматика). Обычно оно развивается не сразу, хотя может наступать очень быстро.

2) Синдром рикошета — это также возобновление симптоматики, но в усиленном виде. Типичные примеры — рикошетные тревога и бессонница, особенно после отмены бензодиазепинов короткого действия Синдром рикошета длится всего несколько дней и может сменяться обострением. Важно, что он не обусловлен физической зависимостью.

3) Абстинентный синдром обусловлен физической зависимостью. Он проявляется такими психическими и соматическими симптомами, как тревога, страх, усиленный четверохолмный рефлекс, гиперакузия, тахикардия, артериальная гипертония, бессонница. Бензодиазепиновый абстинентный синдром постепенно полностью проходит (см. гл. 12), но может смениться обострением тревоги.

На практике разделить эти три синдрома бывает сложно, особенно если они развиваются (одновременно или последовательно) у одного и того же больного.

и. Снижение дозы бензодиазепинов с коротким T_1/2. Резкая отмена таких бензодиазепинов нередко приводит к вышеописанным синдромам. Признано, что бензодиазепины необходимо отменять постепенно. Имеется много эффективных схем отмены. При одной из них суточная доза уменьшается на 25% каждую неделю. Так, если больной получает 4 мг алпразолама в сутки, то каждую неделю дозу снижают на 1 мг/сут. Необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного и при необходимости корригировать схему отмены. У некоторых больных труднее всего последний шаг (в нашем примере — переход от 1 мг/сут к полной отмене), и иногда приходится разделять его на несколько этапов с еще более постепенным снижением дозы.

Литература

1. Angst, J., Vollrath, M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr. Scand. 84:446—452, 1991.

2. Ballenger, J. C., Burrows, G. D., et al. Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial. Arch. Gen. Psychiatry 45:413—422, 1988.

3. Barlow, D. H. Anxiety and its disorders. New York: Guilford, 1988.

4. Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books, 1985.

5. Beck, A. T., Sokol, L., et al. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry 149:778—783, 1992.

6. Borkovec, T. D., lnz, J. The nature of worry in generalized anxiety disorder: Predominance of thought activity. Behav. Res. Ther. 28:153—158, 1990.

7. Butler, G., Fennell, M., et al. A comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult. Clin. Psychol. 59:167—175, 1991.

8. Charney, D. S., Woods, S. W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: A comparison of alprazolam and lorazepam, J. Clin. Psychiatry 50:418—423, 1989.

9. Ciraulo, D. A., Antal, E. J., et al. The relationship of alprazolam dose to steady-state plasma concentrations. J. Clin. Psychopharmacol. 10:27—32, 1990.

10. Cowley, D. S. Alcohol abuse, substance abuse, and panic disorder. Am. J. Med. 92 (Suppl. IA):41S—48S, 1992.

11. Croft-Jeffreys, C., Wilkinson, G. Estimated costs of neurotic disorder in UK general practice 1985. Psychol. Med 19:549—558, 1989.

12. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br. J. Psychiatry 160:191—202, 1992.

13. Curran, H. V. Benzodiazepines, memory and mood: A review. Psychopharmacology 105:1—8, 1991.

14. Dager, S. R., Roy-Byrne, P., et al. Long-term outcome of panic states during double-blind treatment and after withdrawal of alprazolam and placebo. Ann. Clin, Psychiatry 4:251—258, 1992.

15. Dietch, J. T., Jennings, R. K. Aggressive dyscontrol in patients treated with benzodiazepines. J. Clin. Psychiatry 49:184—188, 1988.

16. Fried, R. The hyperventilation syndrome. Baltimore: Johns Hopkins, 1987.

17. Ghoneim, M. M., Mewaldt, S. P. Benzodiazepines and human memory: A review. Anesthesiology 72:926—938, 1990.

18. Greenblatt, D. J., Harmatz, J. S., et al. Sensitivity to triazolam in the elderly. N. Engl. J. Med. 324:1691—1698, 1991.

19. Greenblatt, D. J., Miller, L. G., Shader, R. I. Benzodiazepine discontinuation syndromes. J Psychiatric Res 24(Suppl. 2):73—79, 1990.

20. Greenblatt, D. J., Shader, R. I. Benzodiazepines in Clinical Practice. New York: Raven, 1974.

21. Greenblatt, D. J., Shader, R. I. Pharmacokinetics of antianxiety agents. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. New York: Raven, 1987, pp. 1377—1386.

22. Greenblatt, D. J., Shader, R. I., Abernethy, D. R. Current status of benzodiazepines. N. Engl. J. Med. 309:354—358, 410—416, 1983.

23. Hawton, K., Salkovskis, P., et al. Cognitive behavior therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford Univ Press, 1989.

24. Hersen, M. (ed.). Pharmacological and behavioral treatment. New York: Wiley, 1986.

25. Higgitt, A., Fonagy, P., et al. The prolonged benzodiazepine withdrawal syndrome: Anxiety or hysteria? Acta Psychiatr. Scand. 82:165—168, 1990.

26. Hindmarch, I., Kerr, J. S., Sherwood, N. The effects of alcohol and other drugs on psychomotor performance and cognitive function. Alcohol Alcoholism 26:71—79, 1991.

27. Katon, W. J., von Korff, M., Lin, E. Panic disorder: Relationship to high medical utilization. Am. J. Med. 92 (Suppl. 1A):7S—11S, 1992.

28. King, D. J. Benzodiazepines, amnesia, and sedation: Theoretical and clinical issues and controversies. Human Psychopharmacol 7:79—87, 1992.

29. Klerman, G. L., Weissman, M. M., et al. Panic attacks in the community. Social morbidity and health care utilization. J.A.M.A. 265:742—746, 1991.

30. Lucki, I., Rickels, K., Geller, A. M. Chronic use of benzodiazepines and psycho-motor and cognitive test performance. Psychopharmacology 88:426—433, 1986.

31. Markowitz, J. S., Weissman, M. M., et al. Quality of life in panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 46:984—992, 1989.

32. Mavissakalian, M., Perel, J. M. Clinical experiments in maintenance and discontinuation of imipramine therapy in panic disorder with agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 49:318—323, 1992.

33. Mellinger, G. D., Balter, M. B., Uhlenhuth, E. H. Prevalence and correlates of the Long-term regular use of anxiolytics. J.A.M.A. 251:375—379, 1984.

34. Mental, behavioral, and developmental disorders. In International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization, 1988.

35. Munjack, D. J., Crocker, B., et al. Alprazolam, propranolol, and placebo in the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychopharmacol. 9:22—27, 1989.

36. Murphy, S. M., Owen, R., Tyrer, P. Comparative assessment of efficacy and withdrawal symptoms after 6 and 12 weeks' treatment with diazepam or buspirone. Br. J. Psychiatry 154:529—534, 1989.

37. Noyes, R. Suicide and panic disorder: A review. J. Affective. Disord. 22:1—11, 1991.

38. Noyes, R., Clancy, J., et al. The prognosis of anxiety neurosis. Arch. Gen. Psychiatry 37:173—178, 1980.

39. Noyes, R., Garvey, M. J., et al. Benzodiazepine withdrawal: A review of the evidence. J. Clin. Psychiatry 49:382—389, 1988.

40. Noyes, R., Woodman, C., et al. Generalized anxiety disorder vs. panic disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 180:369—379, 1992.

41. Otto, M. W., Pollack, M. H., et al. Alcohol dependence in panic disorder patients. J. Psychiatr. Res. 26:29—38, 1992.

42. Pollack, M. H., Otto, M. W., et al. Longitudinal course of panic disorder: Findings from the Massachusetts General Hospital Naturalistic Study. J. Clin. Psychiatry 51(12 Suppl. A):12—16, 1990.

43. Rapee, R. M., Barlow, D. H (eds.). Chronic anxiety. New York: Guilford, 1991.

44. Regier, D. A., Boyd, J. H., et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 45:977—986, 1988.

45. Reich, J. The epidemiology of anxiety. J. Nerv. Ment. Dis. 174:129—136, 1986.

46. Rickels, K., Case, W. G., et al. Long-term benzodiazepine users 3 years after participation in a discontinuation program. Am. J. Psychiatry 148:757—761, 1991.

47. Rickels, K., Fox, I. L., et al. Clorazepate and lorazepam: Clinical improvement and rebound anxiety. Am. J. Psychiatry 145:312—317, 1988.

48. Rickels, K., Schweizer, E., et al. Long-term therapeutic use of benzodiazepines. 1. effects of abrupt discontinuation. Arch. Gen. Psychiatry 47:899—907, 1990.

49. Rickels, K., Schweizer, E., et al. Long-term treatment of anxiety and risk of withdrawal. Arch. Gen. Psychiatry 45:444—450, 1988.

50. Rifkin, A., Doddi, S., et al. Benzodiazepine use and abuse by patients at outpatient clinics. Am. J. Psychiatry 146:1331—1332, 1989.

51. Romach, M. K., Somer, G. R., et al. Characteristics of Long-term alprazolam users in the community. J. Clin. Psychopharmacol. 12:316—332, 1992.

52. Roy-Byrne, P. P, Cowley, D. S (eds.). Benzodiazepines in clinical practice: Risks and benefits. Washington, DC: American Psychiatric, 1991.

53. Shader, R. I. Stress, fear, and anxiety. In J. P. Tupin, R. I. Shader, D. S. Harnett (eds.), Handbook of clinical psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73—96.

54. Shader, R. I., Dreyfuss, D., et al. Sedative effects and impaired learning and recall following single oral doses of lorazepam. Clin. Pharmacol. Ther. 39:526—529, 1986.

55. Shader, R. I., Goodman, M., Gever, J. Panic disorders: Current perspectives. J. Clin. Psychopharmacol. 2(Suppl.):2S—10S, 1982.

56. Shader, R. I., Greenblatt, D. J. Some practical approaches to the understanding and treatment of symptoms of anxiety and stress. In P. A. Berger, H. K.H. Brodie (eds.), American Handbook of Psychiatry, vol. 8. New York: Basic Books, 1986, pp. 597—619.

57. Shader, R. I., Greenblatt, D. J. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N. Engl. J. Med. 328:1398—1405, 1993.

58. Snaith, P., Owens, D., Kennedy, E. An outcome study of a brief anxiety management programme: Anxiety control training. Irish J. Psychol. Med 9:111—114, 1992.

59. Taylor, C. B., King, R., et al. Use of medication and in vivo exposure in volunteers for panic disorder research. Am. J. Psychiatry 146:1423—1426, 1989.

60. Tesar, G. E., Rosenbaum, J. F., et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J. Clin. Psychiatry 52:69—76, 1991.

61. Van Ameringen, M., Mancini, C., Streiner, D. L. Fluoxetine efficacy in social phobia. J. Clin. Psychiatry 54:27—32, 1993.

62. Weissman, M. M., Klerman, G. L., et al. Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N. Engl. J. Med. 321:1209—1214, 1989.

63. Wilkinson, G., Balestrieri, M., et al. Meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials of antidepressants and benzodiazepines for patients with panic disorders. Psychol. Med 21:991—998, 1991.

64. Wincor, M. Z., Munjack, D. J., Palmer, R. Alprazolam levels and response in panic disorder: Preliminary results. J. Clin. Psychopharmacol. 11:48—51, 1991.

65. Woods, J. H., Katz, J. L., Winger, G. Benzodiazepines: Use, abuse, and consequences. Pharmacol. Rev. 44:151—347, 1992.

66. Woods, J. H., Katz, J. L., Winger, G. Use and abuse of benzodiazepines: Issues relevant to prescribing. J.A.M.A. 260:3476—3480, 1988.

67. Worsening, C., Lavori, P. W. Excess mortality among 3302 patients with "pure" anxiety neurosis. Arch. Gen. Psychiatry 48:599—602, 1991.

Глава 26. Тик

Б. Коффи, Р. Шейдер

I. Общие сведения. Тик — распространенное явление. В той или иной форме он встречается у 20% детей и подростков и у 10—20% взрослых. Тик характеризуется стереотипными, быстрыми, повторяющимися, неритмичными двигательными или голосовыми актами, возникающими непроизвольно и неожиданно. В более редких случаях тики бывают особенно стойкими или тяжелыми, и в последних классификациях (МКБ-10, DSM-IV) такие тики выделены в группу тикозных расстройств. Одно из таких расстройств — синдром Жиль де ла Туретта (в DSM-IV — расстройство Туретта), представляющий собой типичное психоневрологическое заболевание. Этот синдром характеризуется множественными двигательными и голосовыми тиками (моргание, пожимание плечами, покашливание, произношение фраз или слов, например «нет»), то усиливающимися, то ослабевающими. Он возникает в детском или подростковом возрасте и сопровождается неврологическими, поведенческими и эмоциональными нарушениями. Синдром Жиль де ла Туретта чаще всего бывает наследственным.

Впервые об этом синдроме сообщил французский врач Жан-Мари Гаспар Итар в 1825 г. Он наблюдал знатную даму, страдающую стойкими двигательными и голосовыми тиками; она издавала лающие звуки, вскрикивала непристойности (копролалия) и т. д. В 1885 г. тики были подробно описаны французским невропатологом Жоржем Жиль де ла Туреттом. Он обобщил наблюдения Итара, описания так называемых «мэнских прыгунов» и собственные наблюдения. Шарко предложил называть «тикозную болезнь» синдромом Жиль де ла Туретта. Вскоре к этому синдрому стали относить расстройство, проявляющееся множественными двигательными и голосовыми тиками, начинающееся в детском или подростковом возрасте и имеющее хроническое течение. В начале XX века появились психоаналитические теории его происхождения. Согласно этим теориям, оно вызвано неосознанными конфликтами (см. гл. 1). Сообщения о случаях синдрома Жиль де ла Туретта заполняли научную литературу того времени. В работе Фрейда «Исследования истерии» приводился случай женщины, страдавшей лицевыми тиками и нервозностью; по-видимому, у нее был нераспознанный синдром Жиль де ла Туретта.

Современные, научно обоснованные представления о синдроме Жиль де ла Туретта сформировались благодаря работам Артура и Элейн Шапиро (60—80-е годы). В это же время были получены данные об эффективности при синдроме Жиль де ла Туретта галоперидола и других нейролептиков (например, пимозида), и это заболевание, так же как и другие тики, было подробно описано и систематизировано в соответствии с синдромологической ориентацией последних лет.

В 80-е годы был достигнут значительный прогресс в понимании этиологии, наследования и эпидемиологии тиков. Множество работ было посвящено медикаментозному лечению, причем в них использовались не только нейролептики, но и клонидин (стимулятор альфа₂-адренорецепторов), блокаторы опиатных рецепторов и другие препараты. В то же время в патофизиологии, возрастной нейрофизиологии, психопатологии и терапии этих нарушений многое пока еще неясно.

II. Клиническая картина и классификация. Тики могут затрагивать отдельные мышцы или группы мышц. Их различают по тому, какие мышцы вовлечены, по частоте и продолжительности. Кроме того, выделяют простые и сложные тики (см. табл. 26.1); в последних участвуют несколько мышечных групп. В соответствии с современными критериями, тикозное расстройство (см. гл. 26, п. I) диагностируется, если тик продолжается более 14 дней. К этим расстройствам относится преходящий тик (в МКБ-10 — транзиторное тикозное расстройство), продолжительностью больше двух недель, но меньше года, и хронический тик (в МКБ-10 — хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство), продолжительностью больше года. Диагностические критерии синдрома Жиль де ла Туретта, хронического тика и преходящего тика приведены соответственно в табл. 26.2, табл. 26.3 и табл. 26.4. У всех трех расстройств есть общие черты — например, возрастание частоты тика при тревоге и стрессе, наличие тика во сне. В некоторой степени тик зависит от внушения, так как он может усиливаться, когда о нем говорят. С другой стороны, тики могут несколько подавляться волевым усилием, уменьшаться при сосредоточении на чем-либо или при отвлечении.

III. Течение. Как уже отмечалось, синдром Жиль де ла Туретта характеризуется множественными двигательными и голосовыми тиками и протекает волнообразно. Заболевание обычно начинается до 21 года; как правило, в 6—7 лет появляются тики мышц лица, головы или шеи, затем в течение нескольких лет они распространяются сверху вниз. Голосовые тики обычно появляются в 8—9 лет, а в 11—12 лет присоединяются навязчивости и сложные тики. У 40—50% больных имеются черты синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. Тики и навязчивости обычно сохраняются в течение всей жизни. Однако со временем симптоматика обычно стабилизируется, и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.

Течение хронического тика обычно такое же. Поэтому (а также по многим другим причинам) его иногда считают вариантом синдрома Жиль де ла Туретта.

IV. Сочетаемость с другими заболеваниями. Тики часто сочетаются с другими нарушениями, хотя эта взаимосвязь до конца не ясна. При синдроме Жиль де ла Туретта часто наблюдаются навязчивости, гиперактивность, нарушение внимания, парциальные задержки развития, тревожность и агрессивность. Тики, поведенческие, когнитивные и эмоциональные нарушения могут быть проявлением общего нарушения торможения.

Для всех возрастных и половых групп (см. гл. 26, п. V) характерна высокая сочетаемость синдрома Жиль де ла Туретта с неврозом навязчивых состояний (см. гл. 5, п. IV.А). Навязчивости той или иной степени выраженности отмечаются у 20—40% больных с синдромом Жиль де ла Туретта, а у их близких родственников повышена частота невроза навязчивых состояний. Иногда отличить сложный двигательный тик от навязчивых действий бывает трудно, особенно у детей, не способных описать мысли и ощущения, сопровождающие эти действия. Кроме того, в последнее время все чаще говорят о субъективном компоненте тика (сенсорный тик, позывы к тику), а это еще больше стирает различия между тиками и навязчивыми действиями. Помогает отличить их то, что в основе навязчивых действий, в отличие от сложных тиков, лежит подсознательная «перестраховка».

Для большинства больных с синдромом Жиль де ла Туретта характерны гиперактивность, нарушение внимания и импульсивность. В некоторых исследованиях отмечалось, что у 50—75% больных с синдромом Жиль де ла Туретта имеются также проявления, соответствующие критериям синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (см. гл. 18). Природа взаимосвязи между этими двумя синдромами изучена недостаточно. Часто наблюдаются также парциальные задержки развития речи и школьных навыков. Они могут быть обусловлены конструкционной апраксией, выявляемой у многих больных при психологическом тестировании.

При синдроме Жиль де ла Туретта нередко наблюдается тревожность, вплоть до тревожных расстройств (паническое расстройство, простые фобии и социофобия). Характерны агрессивность и импульсивность, однако неясно, являются ли они первичными или развиваются вторично в связи с чувством неполноценности и деморализацией.

V. Данные о распространенности синдрома Жиль де ла Туретта противоречивы. Это может быть связано с различиями в диагностических критериях, методах отбора и анкетирования, половыми и возрастными различиями в исследованных выборках и объемом этих выборок. Тем не менее результаты многих исследований в основном совпадают. Можно считать, что риск заболевания синдромом Жиль де ла Туретта в течение жизни составляет 0,1—1%. Лица мужского пола (дети и взрослые) болеют в 3—4 раза чаще. По некоторым данным, у взрослых синдром Жиль де ла Туретта начинается в 10 раз реже, чем в детском и подростковом возрасте.

VI. Данные о наследовании получены преимущественно в результате генеалогических и близнецовых исследований. Показано семейное накопление синдрома Жиль де ла Туретта, хронического тика и невроза навязчивых состояний. Обнаружена высокая конкордантность тиков у однояйцовых близнецов (50—90%) по сравнению с двуяйцовыми (около 10%). В исследовании небольшой группы однояйцовых близнецов, оба или один из которых страдали синдромом Жиль де ла Туретта, были обнаружены также синдром нарушения внимания с гиперактивностью (у 75% обследованных), тревожные расстройства (у 40%) и невроз навязчивых состояний (у 20%). У родственников больных с синдромом Жиль де ла Туретта первой степени родства выше распространенность этого синдрома, хронического тика и невроза навязчивых состояний. Генетические данные свидетельствуют об аутосомно-доминантном наследовании синдрома Жиль де ла Туретта с неполной пенетрантностью. Среди носителей предполагаемого гена лица мужского пола больны в 99% случаев, а женского — около 70%. Существует также мнение о полудоминантном, полурецессивном наследовании. Есть также данные, что носительство гена, вызывающего синдром Жиль де ла Туретта у лиц мужского пола, сопровождается повышенной вероятностью невроза навязчивых состояний у лиц женского пола.

VII. Этиология и патогенез синдрома Жиль де ла Туретта и других тиков изучены мало. В последние 10 лет интенсивно изучались морфологические и медиаторные основы синдрома Жиль де ла Туретта. В этих работах выявлены диффузные нарушения в головном мозге, преимущественно в базальных ядрах и лобных долях. Предполагается определенная роль некоторых медиаторов и нейромодуляторов, включая дофамин, серотонин и эндогенные опиоиды. Экспериментальных моделей пока нет, хотя выявлено некоторое сходство со спонтанно развивающимися двигательными и голосовыми тиками у лошадей. Исследования мозгового кровотока и обмена глюкозы методами позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной томографии позволяют предположить, что при синдроме Жиль де ла Туретта изменена (повышена или понижена, иногда — несимметрично) функциональная активность лобных долей и базальных ядер.

VIII. Дифференциальный диагноз между тиками и другими непроизвольными движениями (см. табл. 26.5) бывает сложным. Характерных лабораторных данных нет. Диагноз основывается на клинической картине — осмотре, анамнезе и наблюдении. Для тикозных движений типична повторяемость, быстрота, неритмичность и непроизвольность. В то же время некоторые больные с синдромом Жиль де ла Туретта считают, что тик — это произвольная реакция на предшествующее ему ощущение. Для этого синдрома характерно волнообразное течение и начало в детском или подростковом возрасте. Основные заболевания, с которыми дифференцируют синдром Жиль де ла Туретта, следующие.

А. Хорея Сиденгама (малая хорея) — неврологическое осложнение ревматизма, при котором наблюдаются хореические и атетозные движения, в том числе — туловища.

Б. Болезнь Гентингтона (хорея Гентингтона) — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся хореей и деменцией и начинающееся в 40—60 лет.

В. Болезнь Паркинсона — заболевание позднего возраста, характеризующееся маскообразностью лица, нарушением походки, повышением мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса», тремором покоя в виде «катания пилюль».

Г. Лекарственные экстрапирамидные расстройства нередко развиваются на фоне лечения нейролептиками. К ним относятся, например, поздние нейролептические гиперкинезы (см. гл. 27, п. VI.Б.5.в.3). Поскольку нейролептики принимают и при синдроме Жиль де ла Туретта, то перед началом лечения, особенно с использованием этих средств, необходимо подробно описать все имеющиеся у больного двигательные расстройства.

IX. Диагностика основана на характерном течении болезни и картине тика. Поскольку тик часто не проявляется во время врачебного осмотра, первостепенное значение имеет анамнез. Его собирают не только у больного, но и у его родных, друзей и учителей, и при этом очень важно, чтобы источники информации были надежными. Анамнез должен включать подробные данные о перенесенных заболеваниях и особенностях развития, приеме лекарственных и наркотических средств, образовании, работе, социальных и межличностных отношениях. Кроме того, собирают семейный анамнез, охватывающий по крайней мере три поколения. Наконец, подробно выясняют, как возникло и развивалось двигательное нарушение.

При общем и неврологическом обследовании измеряют вес, рост, определяют наличие или отсутствие анатомических дефектов, оценивают позу, походку и рефлексы. Подробно описывают патологические движения. У детей для количественной оценки тика можно использовать адаптированную шкалу аномальных непроизвольных движений (AIMS). Можно также применять стандартизированные опросы с видеозаписью, используемые в исследовательских работах.

При психиатрическом обследовании особое внимание обращают на расстройства, сочетающиеся с синдромом Жиль де ла Туретта, — невроз навязчивых состояний, синдром нарушения внимания с гиперактивностью, парциальные задержки развития, тревожные расстройства и нарушения аффектов (в том числе агрессивность и импульсивность). В их выявлении могут помочь структурированные опросники (диагностический опросник для детей, DISC; диагностический опросник для детей и подростков, DICA, и др.). Кроме того, такие опросники дают количественную оценку частоты и интенсивности тиков, а следовательно, и возможность судить об эффективности лечения. Имеются стандартизированные шкалы специально для синдрома Жиль де ла Туретта; они были созданы для научных исследований, но могут быть полезны и в клинической практике. К ним относятся полная шкала синдрома Жиль де ла Туретта (TSGS), Йельская полная шкала выраженности тиков (Y-GTSS) и шкала проявлений синдрома Жиль де ла Туретта (TSSL). Могут быть также использованы шкалы для невроза навязчивых состояний и синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (см. гл. 18, п. VI).

Чрезвычайно важны данные, полученные из дополнительных источников. Из поликлинических историй болезни можно узнать об особенностях развития в детстве, перенесенных заболеваниях, предпринимавшемся ранее лечении (в том числе стационарном), данных лабораторных исследований. У детей с синдромом Жиль де ла Туретта часто бывают трудности в обучении, и поэтому необходимо ознакомиться с журналами успеваемости и побеседовать с учителями по телефону об особенностях поведения, внимания, общения и проявления эмоций у ребенка. При академической неуспеваемости или профессиональных трудностях показано психологическое исследование, особенно речи. Такое исследование позволяет выявить как дефекты, так и сильные психологические стороны больного, и о них следует сообщить тем специалистам, которые занимаются его академической и профессиональной реабилитацией.

Из всего этого видно, что при тиках возможны нарушения в самых разных сферах жизнедеятельности больного и поэтому необходимо, чтобы в оценке его состояния участвовали многие специалисты. До начала терапии лечащий врач должен обобщить все полученные данные и обсудить их с больным и членами его семьи.

X. Цель лечения — не только уменьшить или ликвидировать тик, но и улучшить социальную адаптацию и способствовать правильному развитию.

⇐ Предыдущая29303132333435363738Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: