IV. Тревожные расстройства

А. Диагностика. Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). Качественные критерии носят чисто описательный характер и не позволяют судить об этиологии расстройств.

1. Невроз тревоги (в DSM-IV и в МКБ-10 — генерализованное тревожное расстройство) характеризуется постоянными необоснованными тревожными опасениями. Имеется и ряд других симптомов — например, мышечное напряжение, вегетативные расстройства и нарушения сна (см. табл. 25.6). Необходимо исключить депрессию, соматические заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитому, заболевания, сопровождающиеся гипоксией), злоупотребление кофе или психостимуляторами, алкогольный и иные абстинентные синдромы (см. табл. 25.2). В DSM-IV по сравнению с DSM-III и DSM-IIIR число дополнительных симптомов невроза тревоги сокращено с 18 до 6 и меньше внимания уделяется вегетативным нарушениям.

На практике далеко не всегда имеется достаточно признаков для постановки диагноза невроза тревоги в соответствии с формальными критериями, и нередко этот диагноз ставят на основании общей картины. Некоторые больные — например, сельские жители, представители многих этнических групп — описывают состояние тревоги либо слишком скупо, либо слишком своеобразно (самые частые жалобы приведены в табл. 25.1). В то же время они точно так же нуждаются в помощи, как и те, чье состояние соответствует формальным диагностическим критериям невроза тревоги. Следует учитывать, что от 70 до 90% больных, обращающихся к врачам всех специальностей, испытывают чувство тревоги, но в подавляющем большинстве таких случаев лечить надо не тревогу, а основное заболевание.

Согласно DSM-III, для постановки диагноза было необходимо, чтобы продолжительность симптоматики составляла не менее 1 мес. В DSM-III-R (и в DSM-IV) основным критерием было признано наличие тревожных опасений, а необходимая для постановки диагноза продолжительность симптоматики была увеличена до 6 мес. Разумеется, это не означает, что надо каждый раз выжидать этот срок, а потом уже начинать лечение. Тревожные опасения, касающиеся предстоящих событий («боюсь, что у меня ничего не получится») и уже совершенных поступков («боюсь, что я его обидел»), пока не считаются различными симптомами. В то же время такое различение может быть важным, поскольку в первом случае иногда достаточно просто успокоить больного, убедив его в беспочвенности опасений, но во втором их причина бывает более глубокой (сниженная самооценка, идеи виновности, депрессия).

2. Паническое расстройство описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта — панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5—30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Тяжелые утраты (смерть близких людей, развод) чаще выявляются в анамнезе у больных паническим расстройством, чем у больных с монополярной депрессией. Средний возраст начала панического расстройства — 20—25 лет.

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Паническому расстройству часто (но не всегда) сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Такие больные обычно чаще остаются дома, избегают поездок и нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Тревога при агорафобии может быть настолько сильной, что больные не выходят даже в магазин за едой и не способны дойти до врача без сопровождающих. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа. Эти реакции избегания могут быть слабо выраженными (больной ведет обычный образ жизни, хотя и испытывает определенный дискомфорт), но могут и полностью парализовать жизнедеятельность, буквально привязывая больного к дому. Возможна агорафобия и без панического расстройства, и тогда она часто рассматривается как вариант социофобии. В таких случаях она чаще возникает у женщин 15—35 лет и развивается постепенно; в остальном структура заболеваемости такая же, как при паническом расстройстве.

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO₂ в концентрации выше 4—5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

Фобии

а. Простые фобии (в DSM-IV — специфические фобии). Диагностические критерии приведены в табл. 25.8. Многие, хотя и не все, простые фобии развиваются в детстве (например, страх насекомых или грозы) и спонтанно исчезают. Иногда детские страхи имеют символическое значение (например, страх полицейских может отражать двойственное отношение к жестокому отцу). Реже фобии возникают в позднем подростковом или юношеском возрасте (например, страх воды или замкнутых пространств), и в этих случаях они реже проходят самопроизвольно. Лечения обычно не требуется, хотя в тяжелых случаях оно бывает достаточно эффективным. Применяют психотерапию (обучение больных, разъяснение сущности их заболевания в сочетании с методами психической релаксации и психической десенсибилизации; см. гл. 25, п. II.Б). Психическую десенсибилизацию иногда проводят на фоне транквилизаторов и бета-адреноблокаторов.

б. Социофобия (социальная фобия). Диагностические критерии приведены в табл. 25.9. Легкая социофобия часто наблюдается у девушек в постпубертатном возрасте и у юношей до 25 лет. В выраженных случаях больные стараются любой ценой избегать ситуаций, в которых, как им кажется, они привлекают внимание окружающих, могут показаться смешными или нелепыми. Так, некоторые в присутствии посторонних не могут есть или подписывать документы; мужчины с социофобией иногда не могут посещать общественные туалеты. Эффективны психотерапия, медикаментозное лечение (например, фенелзин и другие ингибиторы МАО) и особенно — их сочетание.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство. Диагностические критерии приведены в табл. 25.10. Пока неясно, почему одни могут без последствий переносить экстремальные ситуации, а другие нет и почему у одних психические нарушения развиваются немедленно, а у других бывают отсроченными или развиваются только после повторных экстремальных ситуаций. Наиболее изучено посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования (см. гл. 10), похищенным детям или попавшим в катастрофы.

Несмотря на то что у всех больных с посттравматическим стрессовым расстройством достаточно общих симптомов для того, чтобы это расстройство можно было выделить как отдельное заболевание, лечение должно быть индивидуальным. Некоторые больные замкнуты, недоверчивы и не желают говорить о пережитом; однако они могут раскрыться, если встречают товарищей по несчастью и слушают их рассказы. В таких случаях полезна групповая психотерапия. Другим же нужен индивидуальный психотерапевт, которому они доверяют; в личной беседе он может помочь больному осознать происшедшее, понять те чувства, которые он испытал (например, смешанное чувство стыда и возбуждения), и его возможную личную ответственность. Важно также восстановить самооценку, чувство собственного достоинства и самоконтроль, а также подробно разобрать обоснованность чувства вины. Большую помощь могут оказать члены семьи, но вопрос об их привлечении должен решаться индивидуально. Желательно, чтобы больных с посттравматическим стрессовым расстройством лечил опытный специалист. Иногда эффективно медикаментозное лечение, особенно если врач имеет опыт использования фенелзина и других ингибиторов МАО. В отдельных сообщениях или клинических испытаниях на очень малых группах больных отмечена эффективность флуоксетина, а также вальпроевой кислоты, карбамазепина или клонидина в сочетании с трициклическими антидепрессантами или бета-адреноблокаторами. Некоторое улучшение отмечается при применении бензодиазепинов (алпразолама и клоназепама), иногда в сочетании с фенелзином или флуоксетином, однако возможны непредсказуемые реакции возбуждения.

Б. Распространенность. Среди взрослых американцев заболеваемость всеми тревожными расстройствами в течение года составляет, по имеющимся оценкам, 5—15%. Поскольку сюда включаются лишь случаи, полностью соответствующие формальным диагностическим критериям, истинная распространенность этих расстройств, по-видимому, значительно выше.

1. Невроз тревоги встречается в 3—4 раза чаще, чем паническое расстройство; заболеваемость в течение года составляет 2,5—6,5%, распространенность — 6,4%. Мужчины болеют несколько чаще. У однояйцовых близнецов конкордантность составляет 40—50%, у двуяйцовых — 4—15%. У 80% больных, обследованных спустя 3 года после постановки диагноза, сохраняются симптомы тревожности, а у 50% спустя несколько месяцев после прекращения медикаментозного лечения наступает обострение. Большинство больных неврозом тревоги не лечатся, у 25% возникают панические приступы, и примерно у 50% развивается монополярная депрессия. Прогноз хуже при наличии деперсонализации, возбуждения, обмороков. Среди родственников больных около 25% мужчин злоупотребляют алкоголем.

2. Паническое расстройство. Заболеваемость в течение года — 1—2%. Женщины болеют в 2—4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала — 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

3. Распространенность прочих тревожных расстройств широко варьирует (по разным оценкам — 5—12,5%). Заболеваемость посттравматическим стрессовым расстройством в течение года составляет около 1%, однако эта цифра зависит от войн, стихийных бедствий и т. п.

В. Течение и прогноз. Невроз тревоги и паническое расстройство — хронические заболевания. Иногда они протекают волнообразно, с ремиссиями и обострениями (последние часто провоцируются стрессом), чаще наблюдается непрерывное течение. Многие врачи и работники страховых компаний считают эти расстройства несущественными, но это неверно. Действительно, некоторые больные продолжают вести нормальный образ жизни, несмотря на постоянную или периодическую тревожность. Однако у многих жизнедеятельность резко нарушается, вплоть до потери трудоспособности. Примерно у 15% больных с паническим расстройством трудоспособность значительно снижена. Нередко возникают трудности в семейной жизни и общении, значительные финансовые потери, а также сопутствующие заболевания. Больные с паническим расстройством и неврозом тревоги чаще обращаются к врачам, в том числе за неотложной помощью, у них выше частота злоупотребления алкоголем (и алкоголизма), наркомании, курения. Тревожность сочетается со значительно повышенной смертностью от разных причин. При паническом расстройстве чаще возникают суицидальные мысли и попытки.

Г. Лечение. На основании экспериментов на животных можно полагать, что один из механизмов действия транквилизаторов заключается в снижении приобретенных реакций избегания или реакций общей активации и настороженности при реальной или воображаемой угрозе. Несмотря на то что эти реакции носят приспособительный характер, многим больным снижение уровня тревоги позволяет правильнее оценивать окружение и собственное состояние. Это дает возможность эффективнее справляться со стрессом. С другой стороны, некоторый уровень возбуждения или тревоги необходим для выработки правильного реагирования на угрожающие факторы и для сдерживания стресса, и поэтому чрезмерное успокоение может быть вредным. После того как тревога перестает быть неконтролируемой, больному надо помочь разобраться в ее причинах, проявлениях и последствиях, особенно если она приводит к нарушению взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, важно вместе с больным выяснить, не стоит ли за тревожным состоянием подсознательная выгода (заботливое отношение или уступки со стороны окружающих).

Психологические методы

а. Беседа. Прежде всего врач должен уметь не «заразиться» тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями и воспоминаниями со спокойным, доброжелательным врачом. В беседе могут вскрыться запретные мысли и влечения или вытесненные болезненные воспоминания, подсознательный страх перед которыми и служит причиной тревоги. Назначение лекарственных средств или психотерапии ни в коем случае не должно заменять сочувствие и доброжелательность.

б. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога (за исключением вторичной; см. гл. 25, п. II.З) обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. В результате усиливаются и искажаются ощущения от внутренних органов. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования.

Цель психотерапии — восстановить самоконтроль и адекватное реагирование. Для этого стремятся повысить уверенность больного в себе, снять физическое напряжение, преодолеть стремление к реакциям избегания — словом, разорвать порочные круги тревожного состояния. Даже такая простая вещь, как четки, может использоваться для переключения внимания от внутренних тревожных переживаний на успокаивающий ритуал. Дыхательные упражнения восстанавливают самоконтроль и уменьшают тахикардию. Важна рациональная психотерапия, при которой больному разъясняют сущность его состояния. Если человек понимает, что такое панический приступ, что во время этого приступа он не сойдет с ума и не умрет от инфаркта и что сам приступ скоро пройдет, то типичного лавинообразного нарастания паники и ужаса может и не произойти. Для больного полезно узнать как можно больше о провоцирующих раздражителях и ситуациях, попробовать различные способы поведения при появлении симптомов, а также постоянно работать над собой. Не существует какого-либо способа психотерапии, наиболее эффективного при том или ином расстройстве, выбор всегда должен быть индивидуален.

Медикаментозное лечение

а. Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так, только 1 из 4 больных, действительно нуждающихся в этих средствах, получает их. Большинство же из тех, кому проводится медикаментозное лечение, употребляет транквилизаторы в предписанном количестве или даже меньше. Довольно распространен прерывистый, эпизодический, случайный или кратковременный прием. Только около 15% из всех принимающих транквилизаторы употребляют их более года. В течение года 10—11% взрослых американцев хотя бы кратковременно принимают эти средства. Это соответствует обычным для развитых стран цифрам. Есть убедительные данные о том, что у принимающих транквилизаторы, как правило, имеются тяжелые тревожные расстройства. Наконец, транквилизаторы в последнее время используются все меньше. Все это свидетельствует о том, что в целом американцы не злоупотребляют этими средствами.

б. Показания. Приблизительно 50% больных с неврозом тревоги предъявляют жалобы, относящиеся к сердечно-сосудистой, пищеварительной или другим системам; большинство таких больных обследуются на предмет соматических болезней (как правило — безрезультатно). Неудивительно поэтому, что бензодиазепины и другие транквилизаторы чаще назначаются не психиатрами, а врачами других специальностей. При наличии симптомов тревожных расстройств, не обусловленных соматическим заболеванием, лучше сначала попробовать психотерапию, методы психической релаксации, физические упражнения (если только острота состояния не требует более быстрых мер; см. также табл. 25.3). Однако во многих случаях, особенно в сельской местности, эти методы лечения недоступны, и тогда единственным средством остается медикаментозное лечение.

Решение о назначении бензодиазепинов и других препаратов должно быть взвешенным. Необходимо учитывать, с одной стороны, тяжесть эмоциональных расстройств, их влияние на образ жизни и возможные опасные последствия; с другой — побочные эффекты психотропных средств и вероятность неэффективности медикаментозного лечения.

В. Невроз тревоги

1) Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины (см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отношении разных средств этой группы. До начала 80-х годов наиболее популярным бензодиазепиновым препаратом (и вообще одним из самых часто назначаемых лекарственных средств во всем мире) был диазепам — типичный бензодиазепин с длительным T_1/2. При приеме несколько раз в сутки происходит накопление как диазепама, так и его основного метаболита десметилдиазепама, T_1/2 которого также достаточно велик. Это позволяет постоянно поддерживать анксиолитический эффект даже при редких приемах, а вероятность реакций отмены ниже, чем у других бензодиазепинов. С другой стороны, накопление приводит к усилению побочных эффектов — седативного, ухудшения реакции и координации, нарушения памяти и т. п.

В начале 80-х годов появился алпразолам, и к 1988 г. он стал самым популярным транквилизатором в США (в 1992 г. алпразолам был третьим по частоте назначения из всех лекарственных средств вообще). В связи с коротким T_1/2 он почти не накапливается, и даже при частых приемах седативный эффект не усиливается. Недостатки — необходимость многократного приема и повышенная вероятность реакции отмены.

На выбор лекарственных средств влияют как результаты научных исследований, так и личные предпочтения врачей и реклама. В последние 15 лет с относительно постоянной частотой применяются лоразепам и клоразепат (предшественник десметилдиазепама), хотя и реже, чем алпразолам и диазепам. Еще реже назначают оксазепам, празепам, хлордиазепоксид и галазепам. Напротив, клоназепам в последние годы используют все чаще.

В исследованиях результатов коротких курсов лечения амбулаторных больных с неврозом тревоги была показана эффективность (по сравнению с плацебо) всех бензодиазепинов, перечисленных в табл. 25.11. Следует отметить, что во многих из этих исследований эффект самого плацебо был довольно высок. Как и следовало ожидать, в контролируемых сравнительных испытаниях разных бензодиазепинов не выявлено достоверных различий эффективности. Нет оснований предполагать, что терапевтический эффект или побочные действия различаются при неврозе тревоги, диагностированном на основании формальных критериев или общей клинической картины.

2) Эффективен также азапироновый препарат буспирон, хотя по сравнению с бензодиазепинами его действие менее предсказуемо, а у некоторых больных может проявляться лишь через 2—3 нед. В то же время он в меньшей степени вызывает зависимость и нарушения памяти и движений. По некоторым данным, он эффективнее при тревожных опасениях, касающихся уже совершенных поступков (см. гл. 25, п. IV.А.1), при одновременном наличии легкой депрессии и у тех, кто не переносит бензодиазепины из-за седативного действия.

3) Иногда эффективны имипрамин и доксепин, в том числе у больных без сопутствующей депрессии.

4) Барбитураты (амобарбитал, секбутабарбитал, фенобарбитал) при тревожных расстройствах малоэффективны. Однако это самые дешевые из всех средств с анксиолитическим действием, поэтому в тех штатах, где строже ограничено назначение бензодиазепинов, применение барбитуратов повышено. Барбитураты вызывают общее угнетение ЦНС, а у многих больных — резко выраженный седативный эффект. Поэтому их применение может быть опасным, особенно если есть риск случайной или намеренной передозировки. Намеренная передозировка часто бывает смертельной. Барбитураты вызывают индукцию микросомальных ферментов печени и зависимость.

5) Мепробамат и другие пропандиолы широко использовались для лечения тревожных состояний в конце 50-х — начале 60-х годов, однако в контролируемых испытаниях их эффективность не была подтверждена. Мепробамат часто вызывает зависимость, отмечена также повышенная частота самоубийств на фоне его приема. Частые побочные эффекты — сонливость и атаксия. К сожалению, использование мепробамата возросло в штатах, где строже ограничено назначение бензодиазепинов.

6) При многих тревожных состояниях назначают нейролептики. Их используют в основном при психотическом страхе, но также при тревожности и возбуждении у пожилых со спутанностью сознания и деменцией, особенно при гневливости и агрессивности. В то же время иногда нейролептики показаны и при тревожных состояниях без психотических явлений (хотя всегда лучше начинать с бензодиазепинов): 1) при резко сниженной способности к сосредоточению; 2) при скачке или обрыве мыслей; 3) при чрезмерно развитом воображении, магическом мышлении и отсутствии чувства реальности; 4) при неэффективности других средств. Часто создается впечатление, что такие больные находятся в предпсихотическом состоянии, однако у большинства психоз не развивается.

Больным без психотических явлений нейролептики назначают в минимальных дозах (например, трифторперазин, 1—2 мг/сут внутрь, или тиоридазин, 10—25 мг 1—3 раза в сутки внутрь в течение 1 нед, затем 25—75 мг на ночь). Однако даже при таких дозах возможны побочные эффекты (сонливость, атаксия, сухость во рту, нечеткость зрения, ортостатическая гипотония, слабость и дереализация). Возможны экстрапирамидные расстройства, в том числе — поздние нейролептические гиперкинезы (см. гл. 27, п. VI.Б.5.в.3), однако при кратковременном применении низких доз они редки.

7) H₁-блокаторы используются редко. Некоторые из них оказывают слабое неспецифическое действие на ЦНС; большинство обладает также M-холиноблокирующим эффектом. Чаще всего используется гидроксизин, 30—200 мг/сут внутрь. Он может быть полезен при вызванном тревогой зуде.

8) Бета-адреноблокаторы могут уменьшать тахикардию, сердцебиение, тремор и тахипноэ, но при неврозе тревоги они не эффективны. В то же время их применяют при социофобии. Противопоказания: сердечная недостаточность, ХОЗЛ, бронхиальная астма; при сахарном диабете бета-адреноблокаторы назначают с осторожностью. Возможно развитие депрессии. Важно назначать эти средства в таких дозах и на такой срок, чтобы добиться достаточно полной и продолжительной блокады бета-адренорецепторов. Наиболее изучен при тревожных расстройствах пропранолол. Его назначают в дозе 30—120 мг/сут внутрь в 3—4 приема. Применяют также атенолол в дозе 25—50 мг/сут внутрь.

⇐ Предыдущая29303132333435363738Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: