Этиология анафилактических и анафилактоидных реакций

    Анафилактоидные реакцииклинически сходны с анафилактическими, но обусловлены не взаимодействием антигена с антителом, а разными веществами, например анафилатоксинами С3а, С5а. Эти вещества непосредственно активируют базофилы и тучные клетки и вызывают их дегрануляцию или действуют на органы-мишени.   Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций

1. Анафилактические реакции:
- опосредованные IgE;
- опосредованные IgG;
- опосредованные IgE и физической нагрузкой.
2. Анафилактоидные реакции:
- опосредованные прямым выделением медиаторов;
- возникающие под действием лекарственных средств;
- возникающие под действием пищи;

- возникающие под действием физических факторов (физическая нагрузка, холод и т. д. );
- возникающие при мастоцитозе;
- опосредованные агрегатами иммуноглобулинов или иммунными комплексами;
- инициируемые агрегатами IgG (при использовании нормального иммуноглобулина);
- опосредованные иммунными комплексами, образованием IgА и IgG к IgА (при использовании нормального иммуноглобулина для в/в введения);
- при в/в введении иммунных сывороток (антитимоцитарный иммуноглобулин,  

антилимфоцитарный иммуноглобулин);
- опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови);
- к эритроцитам;
- к лейкоцитам;
- опосредованные рентгеноконтрастными веществами.
3. Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС.
4. Идиопатические реакции.

    Этиология анафилактических и анафилактоидных реакций

    Наиболее распространенные вещества (аллергены), вызывающие анафилактические и анафилактоидные реакции:
- пищевые продукты (яичный белок, молоко, моллюски, семена кунжута, соя, различные орехи, картофель, гречиха, семя хлопка, палтус, лосось, треска, манго, свекла, шоколад, настой ромашки, цитрусы, горчица, пищевые добавки, соли бензойной кислоты);
- гормональные средства (инсулин, гормоны гипофиза животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, гормоны паращитовидных желез животного происхождения, экстрадиол);
- диагностические препараты (рентгеноконтрастные средства, сульфобромофталеин, бензилпенициллоил - полилизин);
- препараты, приготовленные из лошадиной сыворотки (противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки, антилимфоцитарный иммуноглобулин);
- местные анестетики (тетракаин, лидокаин, прокаин);
- экстракты аллергенов (амброзия, другие травы, плесневые грибы, эпидермис животных);
- препараты крови (иммуномодуляторы, моноклональные антитела, интерлейкин-2, молграмостим, интерфероны α, β, γ );
- аспирин, другие НПВС;
- антимикробные средства (пенициллины, цефалоспорины, бацитрацин, неомицин, полимиксин В, тетрациклин, хлорамфеникол, канамицин, стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды, пентамидин);
- полисахариды (декстран, гуммиарабик);
- ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, пенициллиназа, аспарагиназа, химопапаин);

- разные лекарственные средства (тиопентал натрия, аргинин, опиоиды, тубокурарин, хлорметин, витамины, гепарин, протамина сульфат);
- латекс;
- яд и слюна животных (перепончатокрылые, змеи, слепни, триатомовые клопы).
    Атопические заболевания повышают риск анафилактических реакций. У некоторых больных анафилактические реакции развиваются только в том случае, когда не позднее чем через 3 часа после контакта с антигеном происходит физическая нагрузка. Самые частые причины анафилактических реакций – лекарственные средства и яды насекомых. У больных атопическими заболеваниями и здоровых они вызывают анафилактические реакции одинаково часто. Наследственная предрасположенность к этим реакциям отсутствует.
Патогенез анафилактических и анафилактоидных реакций
    Медиаторы, высвобождающиеся при активации тучных клеток и базофилов, вызывают разнообразные изменения в сердечно - сосудистой системе, органах дыхания, ЖКТ и коже.

А. Гистамин вызывает:
1. Сокращение гладких мышц бронхов.
2. Отек слизистой дыхательных путей.
3. Увеличение слизи в дыхательных путях, способствующее их обструкции.
4. Сокращение гладких мышц ЖКТ (тенезмы, рвота, понос).
5. Снижение тонуса сосудов и увеличение их проницаемости.
6. Эритема, крапивница, отек Квинке, обусловленные повышением сосудистой проницаемости.

7. Снижение объема циркулируемой крови из-за уменьшения венозного возврата.
Б. Лейкотриены вызывают спазм гладких мышц бронхов и усиливают действие гистамина на органы - мишени.
В. Калликреин, выделяемый базофилами, участвует в образовании кининов, которые повышают проницаемость сосудов и снижают АД.
Г. Фактор активации тромбоцитов стимулирует выброс тромбоцитами гистамина и серотонина. Они, в свою очередь, вызывают спазм гладких мышц и повышают проницаемость сосудов.
Д. Анафилактический фактор хемотаксиса эозинофилов стимулирует приток эозинофилов и выработку ими биологически активных веществ, блокирующих действие медиаторов тучных клеток.
Е. Простагландины повышают тонус гладких мышц и проницаемость сосудов.
Клиническая картина анафилактических и анафилактоидных реакций
А. Местные проявления. Самое частое из них – крапивница.
Б. Системные проявления – это поражение органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и кожи. Обычно они развиваются в течение 30 минут после контакта с аллергеном. Выделяют три степени тяжести анафилактических реакций.
1. Легкие анафилактические реакции проявляются покалыванием и ощущением тепла в конечностях, часто в сочетании с отеком век, слизистой рта, горла, носа. Наблюдается зуд, слезотечение и чихание. Симптомы появляются в течение 2ч после контакта с аллергеном. Их длительность обычно не превышает 1-2 суток.
          Основные проявления анафилактических реакций

2. Анафилактические реакции средней тяжести. Характерны бронхоспазм, отек слизистой гортани и бронхов, проявляющиеся одышкой, кашлем и свистящим дыханием. Возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота. Часто наблюдаются эритема, генерализованный зуд, ощущение жара, беспокойство. Начало и продолжительность симптомов такие же, как при легких анафилактических реакциях.
3. Тяжелые анафилактические реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой, цианозом, иногда – остановкой дыхания. Отек слизистой и спазм гладких мышц ЖКТ приводят к дисфагии, схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептические припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводит к снижению АД, нарушениям сердечного ритма, шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность нередко развиваются очень быстро. Они могут быть первыми проявлениями анафилактической реакции. Чем быстрее развиваются анафилактические реакции, тем они тяжелее. Смертельный исход при анафилактических реакциях чаще наблюдается у больных старше 20 лет. Самая частая непосредственная причина смерти у детей – отек гортани, у взрослых – отек гортани и нарушения сердечного ритма. Постепенно все проявления анафилактической реакции уменьшаются, однако через 2-24 часа после ее начала они могут усилиться вновь.
В. Лабораторные исследования. Диагноз анафилактической реакции ставят на основании клинической картины. В сложных случаях и для выбора схемы лечения проводят следующие лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови. Иногда отмечается повышение гематокрита.
2. Биохимическое исследование крови. Отмечается повышение активности АсАТ, креатинфосфогеназы и лактатдегидрогеназы в сыворотке. Эти изменения обусловлены нарушением кровоснабжения тканей.
3. Рентгенография грудной клетки. При бронхоспазме наблюдается повышение прозрачности легочных полей, иногда – ателектазы. Возможен отек легких.
4. ЭКГ. В отсутствие инфаркта миокарда изменения на ЭКГ обычно преходящие: депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, аритмии.
     Лечение анафилактических и анафилактоидных реакций

Лечение анафилактических реакций зависит от тяжести состояния.

Оборудование для неотложной помощи при анафилактических реакциях:
- фонендоскоп и тонометр;
- жгуты, шприцы, иглы для п/к введения, иглы большого диаметра (14 G);
- оборудование для ингаляции кислорода с помощью маски;
- ротовой воздуховод, оборудование для интубации трахеи и ИВЛ с помощью дыхательного мешка;
- распылители для ингаляционных растворов;
- капельницы.
    Лекарственные средства для неотложной помощи при анафилактических реакциях:
- 0, 1% раствор адреналина;

- 0, 2% р-р норадреналина;
- антигистаминные препараты для в/в введения;
- ранитидин для в/в введения;
- 2, 4% эуфиллин для в/в введения;
- 0, 05% р-р строфантина;

- 40% р-р глюкозы для в/в введения;
- β 2-адреностимулятор (сальбутамол);
- кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) для в/в введения;
- инфузионные растворы (солевые, альбумин).

    Помощь должна быть оказана немедленно. Для поддержания жизненно важных функций, устранения действия и предупреждения высвобождения медиаторов тучных клеток показано следующее.
А. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больного кладут на спину, приподняв ноги. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.
Б. Адреналин, вводят взрослым в дозе 0, 3- 0, 5 мл, детям – 0, 01 мл/кг п/к в плечо или бедро. При необходимости инъекцию повторяют через 15-20 мин. Если анафилактическая реакция вызвана парентеральным введением какого-либо лекарственного средства или ужалением насекомого, чтобы уменьшить всасывание антигена, место инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0, 1-0, 3 мл раствора адреналина. При артериальной гипотонии 1мл 0, 1% р-ра адреналина, разведенный в 10 мл физиологического раствора, вводят в/в в течение 5-10 мин. После этого при необходимости приступают к инфузии раствора адреналина - 1 мл в 250 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4 мкг/мл). Начальная скорость введения – 1 мкг/мин, максимальная - 4 мкг/мин. У детей начальная скорость введения адреналина – 0, 1 мкг/кг/мин, максимальная – 1, 5 мкг/кг/мин. Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ИБС, атеросклерозе сосудов головного мозга, а также у пожилых, часто наблюдаются побочные эффекты адреналина.
В. Жгут. Если причина анафилактической реакции – инъекция какого-либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1-2 мин.
Г. Ингаляции кислорода показаны при цианозе и выраженной одышке. Ингаляцию кислорода проводят с умеренной или высокой скоростью (5-10л/мин) с помощью маски или носового катетера. Перед назначением кислорода выясняют, не страдает ли больной ХОЗЛ. В этом случае ингаляции кислорода могут привести к угнетению дыхательного центра.
Д. Димедрол назначают в дозе 1-2 мг/кг в/в (в течение 5-10 мин), в/м или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Путь введения зависит от тяжести анафилактической реакции, не заменяет п/к введения адреналина. Затем препарат назначают в дозе 25-50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут. Это позволяет предотвратить возобновление симптомов анафилактической реакции (особенно часто наблюдается при крапивнице и отеке Квинке). Вместо димедрола профилактически назначают и другие Н1-блокаторы. Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакциях помимо Н1-блокаторов назначают Н2-блокаторы: ранитидин. Если артериальную гипотонию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение.
Е. Дальнейшее лечение проводят следующим образом.
1. При стойкой артериальной гипотонии применяют в/в инфузии 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, альбумина, другие коллоидные растворы.
2. При бронхоспазме назначают ингаляционные β 2-адреностимуляторы, например 0, 5-1, 0 мл 0, 5 % раствора сальбутамола.
3. Эуфиллин. Если устранить бронхоспазм не удается, назначают эуфиллин, 4-6 мг/кг в/в в течение 15-20 мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке.
4. Адреностимуляторы.
а. Норадреналин. Если, несмотря на перечисленные выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется, назначают норадреналин в/в. Для этого 4-8 мг норадреналина растворяют в 1000мл инфузионного раствора (5 % раствор глюкозы в воде или физиологическом растворе). Препарат вводят со скоростью, необходимой для поддержания нормального АД. Максимальная скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Детям вводят раствор, содержащий 1мг норадреналина в 250 мл инфузионного раствора. Скорость инфузии не должна превышать 0, 25 мл/мин. Необходимо помнить, что при попадании под кожу норадреналин вызывает некроз подкожной клетчатки. Если больной принимает β -адреноблокаторы, назначают глюкагон, 5- 15 мкг/мин в/в.
б. Вместо норадреналина можно назначить дофамин. Препарат обладает β -адреностимулирующим действием. Его вводят со скоростью 0, 3-1, 2 мг/кг/ч в/в. Для этого 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация полученного раствора дофамина – 0, 4 мг/мл). Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания АД. Дофамин применяют при анафилактических реакциях у больных с сердечной недостаточностью. Норадреналин в этом случае не назначают.
5. При резко выраженном отеке верхних дыхательных путей, когда невозможно самостоятельное дыхание, показана немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
6. Кортикостероиды не относятся к препаратам первого ряда для лечения анафилактических реакций. Однако поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, их назначают как можно раньше. Гидрокортизон вначале вводят в дозе 7-10 мг/кг в/в, затем 5 мг/кг в/в каждые 6 часов. Можно назначать другие кортикостероиды в/в, в/м или внутрь в соответствующих дозах. Продолжительность лечения кортикостероидами обычно не более 2-3 суток.
7. Введение жидкости и медикаментозное лечение продолжают и после стабилизации состояния. Длительность поддерживающего лечения колеблется (в зависимости от тяжести состояния) от нескольких часов до нескольких суток. После устранения легкой анафилактической реакции больного предупреждают о необходимости поддерживающего лечения в домашних условиях и возможности ухудшения состояния в отсутствие лечения. В остальных случаях за больным наблюдают в течение 12-24 ч. Выздоровление обычно полное. Среди осложнений следует отметить только инфаркт миокарда и инсульт. Смерть от тяжелых анафилактических реакций в большинстве случаев наступает в первые 30 минут. Повторный контакт с антигеном сопровождается, как правило, более быстрой и тяжелой реакцией.
Профилактика анафилактических и анафилактоидных реакций

А. Перед назначением любого препарата, особенно для парентерального введения, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии к нему. При наличии указаний на аллергические реакции в анамнезе проводят кожные пробы или определяют специфические IgЕ в сыворотке.
Б. Больным с анафилактическими реакциями в анамнезе все препараты должны назначаться по строгим показаниям, по возможности следует использовать препараты для приема внутрь. Перед введением вакцин и иммунных сывороток следует проводить кожные пробы. Можно использовать подъязычную пробу, или закапать препарат в глаз. Назначаться все эти средства должны с учетом аллергологического анамнеза.