23.  Оценка биодозы УФО.. 24. Криотерапия и криодеструкция.

23.  Оценка биодозы УФО.

    Для достижения желаемого лечебного или профилактического эффекта, предупреждения ожогов и неблагоприятных общих реакций организма, облучение ультрафиолетовыми лучами необходимо проводить, строго дозировано. Для этого на практике определяют минимальную дозу излучения облучателя, вызывающую на облученной коже минимальную (пороговую) реакцию. Эту дозу, выраженную в продолжительности облучения при определенном расстоянии данной лампы до тела облучаемого, называется биологической дозой – биодозой.  

    В стационарах определяют биодозу для каждого больного, в поликлиниках – среднюю биодозу для сезона. Определяют биодозу с помощью биодозиметра – пластинки, в которой имеется 6 отверстий, закрывающихся задвижкой. Такую пластинку обычно вшивают в клеенку больших размеров (Рис. 13).

Рис. 13. Биодозиметр УФО Горбачева.

    Для определения биодозы на обнаженном животе сбоку от средней линии на уровне пупка с помощью тесемок закрепляют биодозиметр с закрытыми отверстиями. Не подлежащие облучению участки кожи закрывают простыней. Биодозу определяют при установившемся режиме лампы (приблизительно через 10 мин после включения). Лампа должна находиться строго над дозиметром на определенном от него расстоянии (чаще 50 см). Отодвигая задвижку с первого отверстия, облучают кожу над ним в течение полминуты (по секундомеру). Затем открывают второе отверстие, а потом каждое последующее в течение полминуты. Таким образом, участок кожи под последним отверстием будет облучен в течение полминуты, а под первым – 3 мин.

Через 6-8-24 ч после облучения при осмотре кожи находят наиболее слабое, но четко очерченное покраснение. Оно и определяет наибольшую продолжительность облучения, т. е. определяющую биодозу. Так, например, если появилось 5 полосок, то последняя из них облучалась минуту, следовательно, биодоза равна 1 минуте.

    Для определения чувствительности слизистых оболочек к УФ-облучению через тубусы используют биодозиметр БУФ-1. Для этого биодозиметр надевают на тубус облучателя, а второй конец его с четырьмя отверстиями, закрытыми заслонками, устанавливают контактно на коже груди над соском, где чувствительность кожи приближается к чувствительности слизистых оболочек. Последовательно, открывая через 30 секунд каждое окошко, производят облучение через них. В результате через последнее отверстие облучение произойдет в течение полминуты, через предпоследнее – в течение 1 мин, через второе – в течение 1, 5 мин. и через первое – в течение 2 мин. Дальнейший ход определения биодозы не отличается от описанного ранее.

    УФ-облучение подразделяют на очаговое (местное), когда действию подвергают поверхности тела до 600 см²; сегментарное, когда облучают участки кожи спины, иннервируемые определенными сегментами спинного мозга; очагово-сегментарное и зональное при псориазе, когда последовательно облучают 12 зон. Фракционным называют облучение через клеенку, в которой отверстия площадью 1 см² находятся на расстоянии 1 см друг от друга. Эту методику применяют для увеличения возбуждаемых сегментарных зон без превышения допустимых для определенного возраста или состояния поверхностей тела, облучаемых эритемными дозами УФ-излучения. При очаговых, сегментарных, зональных и фракционных облучениях применяют эритемные дозы в несколько биодоз.

24. Криотерапия и криодеструкция.

Для достижения низких температур в дерматологической практике чаще всего используют жидкий азот. Этот метод носит название «криодеструкция» или «криодесквамация», а также «криостимуляция». Названия зависят от конечного эффекта, который необходимо достигнуть. Суть метода заключается в поверхностном действии холодом на кожный покров, провоцирующий интенсивное шелушение и гиперемию. Его основная цель – биологическая регенерация.

Криодеструкция зависит от ряда факторов. Достижение охлаждения до требуемой температуры от -20 до - 40°С максимально быстро, а оттаивание медленно (не более 10°С/мин). При достаточно быстром замораживании ткани становятся как бы стекловидные, без образования кристаллов. Происходит необратимый процесс их разрушения, что может быть обусловлено несколькими механизмами: осмотическим разрушением при дегидратации протоплазмы, терминальным шоком, денатурацией липидно-протеиновых комплексов и васкулярным стазом. Через несколько минут после криодеструкции появляется покраснение кожи, а спустя несколько часов (до 24 ч. ) образуется эпидермальный пузырь, часто отек и гиперемия. Постепенно образуется плотная корочка, которая при небольших объемах отторгается примерно через 2 недель. При более обширном воздействии экссудация продолжается 2-3 недели. На 4-5 неделе отмечается мумификация ткани. Отторжение корочки и дальнейшее заживление, завершающиеся образованием рубца, может длиться еще 3-4 недели. Рубец, как правило, гипопигментированный, мягкий и гладкий. Однако может быть и гиперпигментация с формированием гипертрофического рубца.

Методика криотерапии. Методика применения жидкого азота и углекислоты в дерматологии за последние десятилетия не претерпела существенных изменений. В качестве хладоагента чаще используется жидкий азот. Он удобен с точки зрения безопасности его применения, поскольку он не токсичен, не огнеопасен. Хранят его как в специальных резервуарах (сосуды Дюара), так и в обычных термосах.

Наиболее простая форма криовоздействия с помощью ватного тампона, смоченного жидким азотом. Кожу и очаг поражения дезинфицируют и

Рис. 14. Криотерапия ватным тампоном.

очищают ацетоном; к заостренному концу тонкой деревянной палочки плотно фиксируют ватный тампон таким образом, чтобы получилось веретено с нешироким концом. Аппликатор погружают в жидкий азот и, подождав немного пока вата пропитается азотом и охладится, вынимают, затем быстро прикладывают с небольшим давлением (перпендикулярно коже) к замораживаемому элементу. Удаляемый элемент должен основательно побелеть и затвердеть. По мере испарения жидкого азота с ватного тампона его смачивают и прикладывают повторно. Время непрерывного замораживания составляет не менее 60с. При обширных и глубоких очагах его следует увеличивать до 90-180с. Таким аппликатором можно протирать кожу после косметических процедур для быстрого восстановления микроциркуляции (Рис. 14). Надо следить за точным соответствием аппликатора и замораживаемого элемента. Площадь контакта ватного тампона должна быть немного меньше очага, поскольку кристаллизация, захватывает поверхность, несколько превышающую размеры очага. Интенсивное давление обеспечивает промораживание вглубь. При необходимости процедуру криовоздействия можно повторить 1-2 раза. Применяется и метод распыления жидкого азота в виде «криоспрея» при помощи специальных аппаратов (Рис. 15).

Рис. 15. Криодеструкция жидким азотом.

При аппликации жидким азотом с помощью ватного тампона и с небольшим давлением глубина промораживания ткани составляет 1, 5-2мм. При воздействии углекислым снегом она меньше, что объясняется различием температур (снег углекислоты, менее холодный). Углекислота сохраняется и транспортируется в баллонах под большим давлением. При выходе из баллона через редукционный вентиль углекислота быстро испаряется и образует снег, имеющий температуру: -78°С (жидкий азот имеет температуру: -196°С). Собранный снег можно сохранять в замшевом мешочке. Полученный снег набирают в трубочку и спрессовывают в плотный столбик (лучше всего формировать столбик в полых деревянных трубочках различных размеров). Эти трубочки хорошо использовать для криостимуляции кожи, но как метод криодеструкции он не всегда эффективен. Жидкую углекислоту можно хранить в резервуарах из полистирола или термосах с широким горлом. Можно применять ее в смеси с ацетоном в виде густой кашицы на очагах, предварительно очищенных ацетоном. Кашицу помещают в марлю или набирают на веретенообразный ватный тампон длиной 8-10 см, фиксированный на деревянной палочке. Замораживание проводится до побеления поверхности кожи. При необходимости процедуру можно повторить 2-3 раза.

Показания к криодеструкции.  Наиболее часто данные методы применяют для криодеструкции бородавок, которые представляют не только дерматологическую, но и косметологическую проблему. Оптимальный метод – жидкий азот. Процедура почти безболезненна и хорошо переносима не только взрослыми, но и детьми. Криотерапия показана при старческих кератомах, себорейных кератозах, когда наряду с удалением новообразований наблюдается эффект регенерации. Этим методом можно достигнуть эффекта в лечении келоидов. Замораживание нужно повторить несколько раз для достижения заметного результата. Применяют при лечении угревой сыпи, пигментных пятен (веснушки и т. д. ), дискоидного эритематоза, нодулярного пруриго, нейродерматитов, рецидивирующего герпеса, гнездной алопеции, granuloma anulare, lichen simplex chronicus и т. д.

В послеоперационный период пузыри (даже геморрагические) не вскрывать. Накладывать легкую повязку или припудривать обработанный участок кожи. В первые дни после процедуры криодеструкции и криостимуляции не назначать мази. Осложнение – болезненность и отек, геморрагии в области пузыря. Вторичные инфекции редки и легко устранимы. Рубцы образуются редко и с косметической точки зрения – удовлетворительного вида.