 |
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
|
|
|
|
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Действия на вызове:
Осмотр ребёнка проводят после установления контакта с ним.
Обязательные вопросы:
- что беспокоит ребёнка?
- когда и как случилась травма?
- ребёнок сонливый, вялый, апатичный?
- имело ли место внезапное побледнение кожных покровов?
- какой характер болей, куда они иррадиируют?
- была ли рвота?
Диагностические мероприятия (D, 4):
- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;
- визуальная оценка цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек (бледные);
- исследование пульса, АД (обычно норма);
- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;
● пальпаторно определяется болезненность, более выраженная в левом подреберье и надчревной области;
● при перкуссии и ультразвуковом исследовании живота обычно определяется свободная жидкость в брюшной полости уже в первые часы после травмы. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребёнка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).
При наличии основных признаков травматического повреждения селезёнки (факт травмы, боли в животе, локализующиеся в левом подреберье и надчревной области, бледность кожи и видимых слизистых оболочек даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления, сонливость, головокружение, похолодание конечностей) диагноз обычно не вызывает затруднений.
При закрытом травматическом повреждении селезёнки показана срочная госпитализация больного в детский специализированный стационар. При этом больного нужно транспортировать на носилках! При выраженной артериальной гипотензии (АД систолическое ниже 60 мм рт. ст. ) показана инфузионная терапия – реополиглюкин в/в капельно 10-20 мл/кг массы тела (не менее, чем за 2 ч).
|
|
|
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)
В СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов).
Применение лучевых методов исследования (УЗИ, КТ) позволяет объективизировать диагностику травматических повреждений селезёнки. УЗИ брюшной полости визуализирует свободную жидкость в брюшной полости, подкапсульные гематомы и разрывы капсулы селезёнки. Компьютерная томография - более информативный метод лучевой диагностики, который позволяет одновременно диагностировать множественные и сочетанные повреждения селезёнки.
По установлении диагноза «повреждение селезёнки» больной направляется в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. Неоперативное лечение разрыва селезёнки возможно у пациентов с самостоятельно остановившимся кровотечением и стабильной гемодинамикой. Хирургическое лечение выполняется у детей с нестабильной гемодинамикой, что обусловливается продолжающимся кровотечением.
Наиболее часто встречающиеся ошибки:
- введение аналгетиков (особенно наркотических) средств;
- отказ от госпитализации;
- отказ от инфузионной терапии при выраженной артериальной гипотензии.
Приложение
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей.
Инфузия– парентеральное (внутривенное, внутриартериальное, внутрилимфатическое) введение в организм различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.
|
|
|
Программа инфузионной терапии.
Программа инфузионной терапии состоит из следующих этапов:
● Определение цели (дегидратация, дезинтоксикация, регидратация, восполнение дефицита в воде, электролитах).
● Определение физиологической потребности в воде у детей (табл. 2).
Таблица 2 - Физиологическая потребность в воде у детей в зависимости от возраста
| Возраст | Потребность в воде (мл/кг/сутки) |
| До 3 мес 3 мес 6 мес 9 мес 1-2 года 4-6 лет 10 лет 14 лет |
● Расчет текущих патологических потерь с целью их возмещения:
- умеренные потери (рвота, диарея, II стадия пареза кишечника – живот вздут, перистальтика вялая) – 20 мл/кг/сутки;
- большие потери (рвота неукротимая, профузная диарея, III стадия пареза кишечника – живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается) – 40 мл/кг/сутки.
Расчет текущих патологических потерь может определяться также, ориентируясь на клинические проявления дегидратации (I, II, III степени), используя процент потери - 5%, 10% и более 10% соответственно (табл. 17-…).
Таблица 2 - Восполнение объёма дефицита жидкости в зависимости от степени дегидратации
| Степень дегидратации | Дефицит массы тела | Объём восполнения |
| I (компенсированная) II (субкомпенсированная) III (декомпенсированная) | ≤ 5% 5-10% > 10% | До 50 мл/кг До 100 мл/кг Свыше 100 мл/кг |
Клинические проявления дегидратации:
• I степень (дефицит жидкости 50 мл/кг): пульс в норме, АД в норме, дыхание нормальное, кожа бледная, тургор тканей в норме, глазные яблоки в норме, слизистые влажные;
• II степень (дефицит жидкости 100 мл/кг): пульс учащенный, АД от нормы до низкого, дыхание глубокое, кожа сероватая, тургор кожи снижен, глазные яблоки запавшие;
• III степень (дефицит жидкости 150 мл/кг): пульс очень частый, нитевидный, АД шоковое, дыхание глубокое и частое, кожа пятнистая, тургор кожи значительно снижен, глазные яблоки значительно запавшие.
● Начальный этап инфузионной терапии (40 мин-2 часа) – производят инфузию стартового раствора:
|
|
|
- при гипертонической дегидратации – раствор глюкозы,
- при изменениях гемодинамики – коллоидный препарат,
- при больших потерях из ЖКТ без изменений гемодинамики – полиионные растворы кристаллоидов.
Соотношение кристаллоидов и глюкозы у детей до 6 месяцев жизни составляет - 60% глюкозы: 40% кристаллоидов, после 6 месяцев жизни – 1: 1.
Доза инфузируемого раствора (глюкозы, реополиглюкина, реамберина, физиологического раствора, стабизола) составляет 10-15 мл/кг массы тела на одну капельницу. Весь объем инфузируемой жидкости переливается путем чередования капельниц, содержащих раствор кристаллоида с раствором глюкозы. Скорость введения определенного объема жидкости с применением капельниц определяется по формуле:
N = объём: (3 х t)
N - число капель в минуту, объём - объём жидкости,
t – время в часах, за которое эта жидкость должна быть перелита.
Для подсчёта скорости инфузии в течение суток используется формула Гоккерта:
N = объём х F
N - число капель в минуту, объём – объём жидкости,
F - постоянный фактор, равный 14.
Ограничение физиологической потребности в жидкости необходимо в следующих случаях:
• Отёк головного мозга. В таких случаях объём жидкости не должен превышать 2/3-3/4 физиологической потребности, при этом жидкость, введённая в/в должна составлять не более 1/2 от расчётного объёма всей жидкости на сутки.
• Острая или хроническая дыхательная недостаточность с гипертензией в малом круге кровообращения. Объём в/в инфузии необходимо ограничить 1/2 физиологической потребности, а при ОДН III степени – 1/3 физиологической потребности.
• Острая или хроническая сердечная недостаточность. Максимальный объем в/в инфузии не должен превышать 1/2-1/3 физиологической потребности.
• Острая или хроническая почечная недостаточность(ОПН, ХПН). Объём в/в инфузии не должен превышать суммы объёмов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут – у детей младшего и 10 мл/кг/сут – у детей старшего возраста и взрослых) и диуреза за предыдущие сутки.
|
|
|
Мониторинг проводимой инфузионной терапии.
Клинический мониторинг: визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек, кожи, влажность кожных покровов, западение родничка, потребление и выделение жидкости, характер патологических потерь, тургор тканей.
Инструментальный мониторинг: контроль ЧСС, АД, ЭКГ, термометрия.
Следует отметить, что ухудшение состояния больного, когда беспокойство сопровождается подъёмом температуры, рвотой, головной болью, необходимо рассматривать как повышение внутричерепного давления и возможность развития отёка головного мозга.
Указатель литературы:
1. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. Том I. - С-Пб.: Хардфорд, 1996.
2. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. Том II. - С-Пб.: Хардфорд, 1997.
3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. — С-Пб.: Питер, 1997.
4. Вялов С. С. Нормы в педиатрии. Справочник (5-е издание). – м.: МЕДпресс-информ, 2013.
5. Гордеев В. И, Александрович Ю. С. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. - СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004.
6. Галактионова М. Ю., Гордиец А. В., Чистякова И. Н. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
7. Жидков Ю. Б., Колотилов Л. В. Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых. – М.: МЕДпресс-информ, 2005.
8. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Ю. Ф. Исакова, проф. А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
9. Интенсивная терапия в педиатрии (практическое руководство) / под ред. В. А. Михельсона, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
10. Молочный В. П., Рзянкина М. Ф., Жила Н. Г. Неотложная помощь детям. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2010.
11. Молочный В. П., Рзянкина М. Ф., Жила Н. Г. Педиатрия: неотложные состояния у детей (Издание пятое). – Ростов-на-Дону: Феникс, 2013.
12. Рагимов А. А., Щербакова Г. Н. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии. - М.: Мед. Информ. Агентство, 2003.
13. Рагимов А. А., Ерёменко А. А., Никифоров Ю. В. Трансфузиология в реаниматологии. - М.: МИА, 2005.
14. Руководство по педиатрии. Т.: Хирургические болезни детского возраста / под ред. проф. А. И. Лёнюшкина. - М.: Династия, 2006.
15. Цыбулькин Э. К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
16. Шайтор В. М., Мельникова И. Ю. Неотложная педиатрия. Краткое руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
|
|
|
