 |
Ожоговая болезнь. Общие нарушения в организме наблюдаются при обширных и глубоких ожогах и называются ожоговой болезнью.
|
|
|
|
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Общие нарушения в организме наблюдаются при обширных и глубоких ожогах и называются ожоговой болезнью.
Ожоговая болезнь у лиц молодого и среднего возраста развивается при поражении глубоким ожогом более 15% поверхности тела, у детей и стариков она может наблюдаться и при меньшей площади глубокого ожога, ограниченной 5-10% кожного покрова.
В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:
1). Ожоговый шок (первые 3 суток)
– возникает при глубоких ожогах с площадью 15-20% поверхности тела. В его развитии играют роль 2 механизма:
· Раздражение большого количества нервных окончаний. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы, что приводит к спазму сосудов, перераспределению крови и снижению ОЦК
· При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.
Дефицит ОЦК ведет к гипоксии и развитию ацидоза. В результате падения АД развивается задержка мочи, что приводит к развитию уремии.
Отличия ожогового шока от травматического:
· Более длителен и выражен период возбуждения (эректильная фаза).
· Отсутствие кровопотери.
· Выраженная плазмопотеря.
· Гемолиз.
· АД снижается несколько позднее.
По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:
Ожоговый шок I степени (при ожоге 15-20% поверхности тела) характеризуется возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.
Ожоговый шок II степени (при повреждении 20-60% поверхности тела) характеризуется заторможенностью, тахикардией до 120 в минуту, падением АД до 80 мм рт. ст., снижением диуреза вплоть до анурии.
|
|
|
Ожоговый шок III степени (при повреждении более 60% поверхности тела) характеризуется крайне тяжелым состоянием: резкая заторможенность, пульс нитевидный до 140 в минуту, АД снижается ниже 80 мм рт. ст., что ведет к снижению кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Температура тела часто снижается до 36оС и ниже.
2). Ожоговая токсемия (3-15 сутки)
– характеризуется интоксикацией (тошнота, бледность кожи, тахикардия, сердечная недостаточность, психозы), связанной с накоплением в крови продуктов распада ожоговой раны:
· Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.
· Специфические ожоговые токсины: гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды (“средние молекулы”).
3). Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня) – начинается с момента отторжения ожогового струпа, т. к. это создает условия для развития инфекционных осложнений – нагноения раны, пневмонии, флегмоны и т. п. У больных с обширными ожогами может развиться сепсис. Период септикотоксемии длится обычно около 2 недель (пока не закроется ожоговая рана). Целесообразно разделить стадию септикотоксемии на 2 периода:
· От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных имеется снижение аппетита, высокая лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.
· Фаза гранулирующей раны. Эта фаза характеризуется появлением различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис (ранний – до очищения ожоговой раны или поздний – после очищения).
|
|
|
4). Выздоровление.
После ликвидации ожоговой раны в течение некоторого времени сохраняются различные нарушения: пиелонефрит, амилоидоз почек, быстрая утомляемость, лабильность сердечно-сосудистой системы.
При неблагоприятном течении ожоговой болезни может развиться ожоговое (раневое) истощение, приводящее к смерти.
Первая помощь при ожогах
направлена на профилактику ожогового шока и нагноения ожоговой поверхности.
1). Прекратить воздействие повреждающего фактора,.
2). Охладить ожоговую поверхность посредством пузыря со льдом или холодной воды.
3). Срезать одежду и наложить на обожженную поверхность асептическую повязку (сухую или мазевую). На лицо повязку не накладывают, его смазывают вазелиновым маслом.
4). Провести обезболивание: анальгин с димедролом внутримышечно. При сильных болях применяют наркотические анальгетики - промедол или пантопон.
5). Напоить теплым щелочным раствором (например: 0, 5 л воды + 3, 5 г соли + 1, 3 г соды).
6). Как можно быстрее обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.
Местное лечение ожогов
Лечение ожоговых ран может быть консервативным или оперативным. Выбор метода определяется глубиной поражения: консервативно лечат только поверхностные ожоги (I-IIIа степеней).
Одновременно с мерами по ликвидации шока вводят противостолбнячную сыворотку и производят
Первичную обработку (туалет) ожоговой поверхности. Она проводится у больных с небольшой ожоговой поверхностью, без признаков ожогового шока.
Этапы обработки:
1). В “чистой” перевязочной (под наркозом или под местной анестезией) стерильными марлевыми тампонами, смоченными антисептиком (например, хлоргексидином), тщательно обмывают ожоговую поверхность и окружающую кожу. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода.
2). Затем ожоговую поверхность протирают этиловым спиртом.
3). Отслоенный эпидермис, некротизированные ткани и инородные тела удаляют.
4). Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, оставляя отслоившийся при этом эпидермис на ране (он выполняет защитную функцию).
5). Затем ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками и снова протирают спиртом.
|
|
|
После первичной обработки ожог лечат одним из методов: закрытым, открытым или смешанным.
Закрытый метод (применяют при небольших по площади ожогах): ожог лечат мазевыми повязками (предпочтительнее левосином, левомеколем, синтомициновой эмульсией и другими).
· При ожогах I степени на ожоговую поверхность накладывают мазевую повязку на 4-5 дней, после снятия которой наблюдается заживление.
· При ожогах II степени после первичной обработки накладывают мазевую повязку (например, с левосульфаметакаином или мазью Вишневского), которую сменяют каждые 2-3 дня. Если развивается нагноение ожоговой поверхности, то производят дополнительный туалет раны: удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).
· При ожогах IIIа степени стремятся к образованию сухого струпа, т. к. при этом рана заживает быстрее и интоксикация меньше. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после появления струпа – сухие асептические повязки. На 2-3 неделе струп отторгается. Образовавшуюся поверхность лечат мазевыми повязками. Если под ним есть признаки гнойного воспаления, то первое время используют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после ликвидации гнойного процесса – мазевые повязки.
· При глубоких ожогах (IIIб и IV степеней) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки производят через день, с обезболиванием: после туалета раны накладывают повязку с антисептиками: фурацилином, борной кислотой, диоксидином или лучше всего – с мафенидом. В конце первой недели начинается гнойное расплавление струпа, поэтому при перевязках необходимо удалять некротические ткани. Для ускорения процесса проводится некролитическая терапия: применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лучше – траваза), кератолитические вещества (40% салициловая мазь, безнойная кислота). После полного отторжения струпа дном раны являются грануляции, поэтому лечение проводят антисептическими растворами и мазевыми повязками. Благоприятное действие в этом периоде оказывают УФО и ГБО.
|
|
|
| Преимущества закрытого способа | Недостатки закрытого способа |
| 1). Повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, охлаждения. 2). Снижается потеря воды через раневую поверхность 3). Возможно транспортировать больного. | 1). Более выражена интоксикация. 2). Болезненность перевязок. 3). Трудоемкость и большой расход перевязочного материала. |
Открытый метод применяют при обширных ожогах, а также на местах, где наложение повязок затруднительно – на лице, промежности, шеи. Повязки на рану не накладывают. Больного помещают на стерильную кровать под каркас из стерильных простыней, под которым поддерживают температуру +25-28оС, под влиянием которой ожоговая поверхность покрывается струпом. Ускоряет образование струпа также УФО и обработка ожоговой поверхности коагулирующими веществами: 5% раствором перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого. В последнее время открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до +30-35оС воздуха и источниками инфракрасного облучения. В последнее время при открытом методе лечения широко применяют обработку поверхности ожога.
| Преимущества открытого метода | Недостатки открытого метода |
| 1). Быстрее формируется струп. 2). Возможно постоянное наблюдение за ожогом. 3). Экономия перевязочного материала. | 1). Большие потери плазмы через поверхность ожога. 2). Сложнее уход за больным. 3). Необходимо специальное оснащение. |
|
|
|
