Задачи нейро-психологического исследования при локальных поражениях мозга

Часть III

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА (СИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ)

ЗАДАЧИ НЕЙРО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Основная задача изучения высших корковых функций при локальных поражениях мозга, как мы уже указывали выше, заключается в том, чтобы, описав общую картину возникающих изменений психической деятельности, выделить основной дефект, вывести из него вторичные системные нарушения и тем самым приблизиться к объяснению того синдрома, который является следствием основного дефекта. Именно этим путем клинико-психологическое исследование может помочь топической диагностике мозговых поражений и войти как необходимая часть в общую систему клинического исследования больного.

Для того чтобы обеспечить осуществление этой задачи, следует остановиться на тех методах, которые должны быть использованы для этой цели.

Обычное клиническое изучение больного включает тщательное собирание анамнеза, детальное наблюдение за особенностями поведения во время пребывания больного в клинических условиях, анализ его неврологических симптомов, а также ряд дополнительных объективных методов (ото- и офтальмоневрологическое, рентгенологическое, электро-энцефалографическое и биохимическое исследования). Такое исследование создает основные исходные предпосылки для топической диагностики очагового поражения мозга. Однако оно не является достаточным.

Изменения поведения, наблюдаемые при различных очаговых поражениях мозга, часто могут иметь сходный характер. Простое наблюдение во многих случаях может лишь отметить известные нарушения общего поведения больного и его познавательной деятельности, но часто не может установить лежащие в их основе факторы, отличить и оценить симптомы, возникающие в силу различных причин и имеющие разное внутреннее строение.

Известно, например, что подавляющее большинство больных с мозговыми поражениями (органическими и функциональными) предъявляют жалобы на «ухудшение памяти». Однако, как мы уже видели выше, это «ухудшение памяти» может иметь в своей основе самые различные причины. Поэтому совершенно естественно, что задача уточнить структуру и значение симптома, квалифицировать дефект и выделить лежащие в его основе факторы требует особых методов исследования. Для этой цели больной - должен быть поставлен в специально организованные условия, которые давали бы возможность с максимальной отчетливостью выявить соответствующий дефект и ближе проникнуть в его структурные особенности. Только при этих условиях можно получить данные, нужные для квалификации тех факторов, которые его вызвали. Таким требованиям отвечают нейро-психологические методы исследования больного.

Нейро-психологическое исследование, соответствующее задачам клинической диагностики, имеет свои специфические особености и существенно отличается как от обычного лабораторного психологического исследования, так и от тех «психометрических тестов», которые нередко рассматриваются в зарубежной литературе как основной метод психологической работы в клинике.

Лабораторное психологическое или физиологическое исследование, направленное на разрешение общих теоретических вопросов, отличается от клинико-психологического (или психофизиологического) исследования в двух отношениях.

Психолог (или физиолог), занимающийся той или иной теоретической проблемой, выделяет интересующий его процесс, отвлекается от всех других процессов и ведет его изучение в специально созданных условиях.

Нейро-психологическое исследование построено совершенно иначе. Нейро-психолог (или психофизиолог), подходящий к больному с диагностической задачей, не знает, какой процесс или какая сторона психической деятельности больного станет центральной для его дальнейшего исследования. Он должен прежде всего ориентироваться в особенностях психических процессов больного, выделить в результате ориентировочного исследования те изменения, которые являются существенными, и подвергнуть эти симптоматические изменения дальнейшему изучению.

'С другой стороны, нейро-психолог лишен возможности планировать свое исследование на относительно длительный срок, разделяя (как это делает лабораторный психолог или физиолог) процесс изучения выделенной им проблемы на ряд последовательных сеансов. Как правило, его ориентировочное исследование должно уложиться в относительно короткие сроки, обычно — один или два сеанса, каждый из которых не должен превышать — минут, составляющих лимит, за пределами которого исследование больного часто становится недоступным.

Если добавить к этому, что нейро-психологическое исследование, как правило, проводится у постели больного, то есть в условиях, где лабораторная аппаратура может быть применена лишь в ограниченных пределах, основные черты нейро-психологического (или психофизиологического) эксперимента выступят с достаточной отчетливостью.

Казалось бы, что всеми только что отмеченными чертами нейро-психологическое исследование в клинике приближается к тем кратким диагностическим пробам, которые получили название «психометрических тестов» и которые за последние десятилетия широко применяются за рубежом в практике отбора детей в специальные школы и в практике клинико-психологического исследования. Однако такое заключение является неправильным. Многие основные черты «психометрических тестов» не только не отвечают тем требованиям, которые ставятся перед нейро-психологическим исследованием больных вообще и больных с очаговыми поражениями головного мозга в частности, но при ближайшем рассмотрении прямо противоположны им.

Известно, что «психометрические тесты», ставящие перед собой задачу в относительно короткий срок ориентироваться в психологических особенностях изучаемого субъекта и применить полученные данные для диагностических целей, разделяются на две принципиально разные группы. Одни из них (примером которых являются тесты Бинэ-Термена в любых их вариантах) используют для этой цели ряд эмпирических задач, психологическое значение которых трудно определить, но которые дают возможность количественно оценить успешность их решения и установить то место, которое занимает данный испытуемый среди изучаемой популяции. Такие тесты, однако, не дают никаких оснований для качественного анализа тех психологических особенностей, которые лежат в основе дефектов испытуемого; поэтому даже в применении к таким задачам, как обнаружение детей с умственной отсталостью и дифференциации разных форм нарушения психического развития, они оказываются относительно малопригодными[1] '. Те негативные данные, которые были получены при попытках применить эти тесты для характеристики афазий (Вейзенбург и Мак Брайд,) и поражений лобных долей мозга (Меттлер, и др.), показывают это с полной наглядностью.

Вторая группа «психометрических тестов» направлена на изучение определенных «психических функций»; она ставит своей целью выявить степень нарушения каждой из этих функций и выразить эту степень количественно. Примером таких методик является известная «психометрическая шкала» Г. И. Россолимо, включающая набор проб для исследования таких «функций», как «наблюдательность», «внимание», «память», «внушаемость» и т. п. Частично такие серии тестов, как серия Векслер-Белльвю (Векслер,), состоящая из набора стандартизованных проб, направленных на исследование круга представлений, понимания арифметических операций, памяти, элементарных формальнологических операций и т. д., относятся к этой же группе.

Теми же особенностями отличается и известная батарея тестов, которая в свое время была предложена Халстедом () как метод измерения так называемого «биологического интеллекта». Включая в свой состав самые разнородные пробы (психофизиологическое значение некоторых из них остается неясным), эта «батарея тестов» приводит в результате к тому, что исследователь выводит общий «индекс снижения биологического интеллекта», который в лучшем случае дает лишь некоторые суммарные данные, составленные из результатов исследования самых разнородных процессов,—и расшифровать значение этих данных з конкретной картине поражений оказывается почти невозможным.

Однако несмотря на то, что эти тесты как будто бы являются психологически более дифференцированными, чем упомянутые выше, они остаются малопригодными для качественного анализа дефектов высших психических функций при очаговых поражениях мозга. Основным недостатком этой разновидности тестов, с одной стороны, является то, что они исходят из предвзятой, соответствующей современным им психологическим представлениям, классификации «функций», далеко не всегда отражающей те формы нарушения психических процессов, которые реально возникают при мозговых поражениях. С другой стороны, и это самое существенное, данная форма «психометрических тестов» ставит своей задачей не столько качественный анализ обнаруженных дефектов, сколько их формальную количественную оценку. Эта оценка может показать, насколько соответствующая «функция» снижена у данного субъекта, но оказывается совершенно непригодной для того, чтобы найти качественные особенности данного нарушения и тем более для того, чтобы перейти к анализу тех основных дефектов, которые стоят за этим «снижением». Естественно поэтому, что применение этих тестов в диагностике очаговых поражений мозга совершенно не оправдало возлагавшихся на них надежд, и даже самое тщательное применение стандартных '«батарей» тестов к исследованию локальных мозговых поражений (как это имело место, например, в исследованиях Рейтана и его сотрудников (,,,)) привело к гораздо более скромным результатам, чем можно было ожидать от таких детальных и систематических исследований.

Методы нейро-психологического исследования в клинике очаговых поражений мозга должны поэтому существенно отличаться не только от обычных приемов лабораторного психологического исследования, но и от «психометрических тестов». Они должны отвечать другим задачам и применяться в совершенно иных формах.

Остановимся на основных требованиях, предъявляемых к методам нейро-психологического исследования в клинике очаговых поражений мозга.

Как мы уже сказали выше, нейро-психологическое (или психофизиологическое) исследование в клинике является одним из компонентов клинического (неврологического) исследования больного. Это означает, что оно, как и всякое клиническое исследование, должно исходить из известных представлений о возможных формах нарушений, которые могут встретиться при мозговых поражениях и которые должны быть выявлены при исследовании больного.

Поэтому нейро-психолог (или психофизиолог), работающий в клинике очаговых поражений мозга, должен отчетливо представлять те синдромы, которые возникают при различных по локализации мозговых поражениях, и вести свое исследование с целью выявления одного из этих синдромов. Отвечающее этим задачам исследование должно располагать достаточно широкой серией совершенно конкретных проб, которые позволили бы ориентироваться в том большом диапазоне нарушений, которые могут иметь место у больных с локальными поражениями мозга. Это ориентировочное исследование должно прежде всего включать в свой состав набор проб, направленных на изучение состояния слухового, зрительного, кинестетического и двигательного анализа и синтеза, нарушение которых может явиться непосредственным результатом поражения тех или иных отделов мозговой коры.

Исследование состояния отдельных анализаторов является, однако, лишь исходным, а не исчерпывающим содержанием ориентировочного изучения больного.

Нейро-психологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на «снижение» той или другой формы, психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая (в той мере, в какой это возможно), какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется. Поэтому нейро-психоло^ческое исследование является существенным шагом к тому, что Л. С.Выготский называл квалификацией симптома и что составляет существенное звено на пути от его внешнего описания к его причинному объяснению.

Нейро-психологическое исследование должно показать, появляется ли данный дефект в результате нарушения относительно более элементарных факторов, лежащих в основе соответствующей психической деятельности, или он связан с нарушением более сложного уровня ее организации; оно должно выяснить, является ли данный симптом первичным результатом нарушения какой-нибудь частной предпосылки изучаемой функциональной системы или вторичным (системным) следствием какого-либо первичного дефекта.

Если методика нейро-психологического исследования позволит провести качественный анализ имеющегося нарушения и даст возможность проследить влияние обнаруженного дефекта на целом ряде психических деятельностей больного, обнаруженные с ее помощью результаты могут приобрести нужную надежность и диагностическое значение.

Методики нейро-психологического исследования в клинике должны состоять из ряда проб, направленных на изучение сложной по своему строению формы психической деятельности и вместе с тем допускающих ее системный анализ. Это требование (как и требование относительной краткости исследования) заставляет пользоваться при изучении больных с очаговыми поражениями мозга не только специальными аналитическими пробами, направленными на исследование слухового, зрительного или кинестетического анализа и синтеза, но и синтетическими про-пами, прослеживающими сложные формы деятельности, выполнение которых может нарушаться при разных поражениях и по разным основаниям.

В приемы нейро-психологического исследования больного должны быть введены пробы на повторную и самостоятельную речь, письмо и чтение, понимание текстов и решение Задач; каждая из этих форм сложной психической деятельности требует участия целого комплекса основных зон коры головного мозга и протекает при ближайшем участии второй сигнальной системы. Однако при умелом отборе задач и умелом анализе результатов те трудности, которые обнаруживает больной при выполнении 'этих задач, позволяют обнаружить своеобразный тип нарушения той или иной деятельности, зависящий от того, какой фактор, необходимый для выполнения этой деятельности, нарушен у больного.

Сказанное приближает нас к следующему требованию, которое относится не только к подбору адекватных методик исследования, но и к способу проведения опыта и анализа получаемого материала. Психологическое исследование должно интересоваться не столько результатом решения задач, сколько особенностями процесса их решения. Иначе говоря, оно требует тщательного качественного анализа деятельности больного, обнаруживаемых трудностей и ошибок.

Качественный анализ наблюдаемого процесса и анализ факторов, лежащих в основе его нарушения, требует применения ряда дополнительных приемов, которые используются при исследовании решения любого задания и которые облегчают структурно-динамический анализ дефекта.

Для того, чтобы лучше проследить, в чем именно состоят дефекты, мешающие выполнению того или иного задания, и с наибольшей отчетливостью выделить тот фактор, который лежит в основе затруднений, следует не ограничиваться стандартным проведением соответствующего опыта, но вводить в него ряд динамических изменений, возникающих по ходу исследования и позволяющих проследить как те условия, при которых выполнение задачи затрудняется, так и те условия, при которых наблюдаемые дефекты компенсируются.

Такой структурно-динамический характер исследования значительно усложняет его проведение; он требует очень большой вариативности и «подвижности» исследования и заставляет полностью отказаться от статического, стандартного применения методик психологического эксперимента. Однако только соблюдение этого условия (требующего» большого опыта) может обеспечить эффективность клинико-психологического исследования.Структурно-динамический принцип нейро-психологического исследования в клинике выдвигает еще одно требование, которое необходимо учесть для получения полноценных результатов. Нарушение высших корковых функций при мозговых поражениях всегда является следствием нейродинамических изменений, характерных для нервной ткани, находящейся в патологических условиях существования. Поэтому нейро-психологическое исследование должно быть построено так, чтобы получаемые результаты указывали не только на дефект соответствующей формы психической деятельности, но и на те особенности нейродинам-ки, которые лежат в основе возникшего нарушения.

Это требование имеет одинаковое значение как при исследовании нарушений, вызванных патологическим состоянием мозга в целом, так и при исследовании очаговых (системных) поражений мозга. Разница между ними заключается в том, что при общемозговых поражениях (гипертензионно-гидроцефальный синдром, коммоционное состояние, желудочковые опухоли, непосредственно нарушающие функцию ретикулярной формации) патологический процесс приводит к общему ослаблению корковой деятельности, снижению тонуса коры, повышению общей истощаемости процессов, протекающих в пределах любого анализатора. В отличие от этого при очаговых поражениях мозга эти дефекты имеют избирательный характер и чаще всего ограничиваются либо пределами одного анализатора, либо же нарушают лишь наиболее высокие уровни организации кортикальных процессов.

Во всех этих случаях нейро-психологическое исследование, как было указано выше (,), не должно ограничиваться указанием на «выпадение» той или другой психической функции, а по возможности показать, какой тип нейродинамического дефекта лежит в основе имеющегося нарушения психической деятельности. Нейро-психологический эксперимент должен дать возможность обнаружить патологическую слабость нервных процессов в пределах одного или нескольких анализаторов, установить нарушения синтетической деятельности мозговой коры, дефекты внутреннего торможения и связанную с ними импульсивность, патологическую инертность нервных процессов, наконец, дефекты обратной аффе-рентации, приводящие к значительным нарушениям поведения в целом. Все это помогает выйти за пределы психологического описания дефекта и сделать существенный шаг в направлении анализа тех основных патофизиологических нарушений, которые приводят к изменению психической деятельности.

Обеспечив это требование, мы можем уточнить топическую диагностику поражения, а также углубить патофизиологическую характеристику нарушений, что несомненно будет приобретать в дальнейшем все большее и большее значение.

Нейродинамический анализ полученных результатов требует, чтобы внимание исследователя было постоянно обращено на характер нарушений, наблюдаемых при выполнении больным тех или иных заданий. Он предполагает и учет ряда условий эксперимента и применение дополнительных приемов. К условиям эксперимента, учет которых важен для заключения о нейродинамических изменениях, наблюдаемых у больного, относится анализ истощения, наступающего в процессе опыта. Неравномерность истощения при различных видах деятельности (особенно при деятельности, связанной с различными анализаторами) может иметь особенно большое значение. Необходим также и учет влияния побочных раздражителей, которые при патологических состояниях мозга могут легко тормозить начавшуюся деятельность и срывать выполнение задания. К специальным приемам, использование которых может значительно облегчить анализ нейродинамических дефектов, относится изменение темпа опыта, ускорение предъявляемых раздражителей или требуемой деятельности, расширение объема предлагаемых задач, что легко вызывает запредельное торможение и т. д. Эти вариации могут служить «сензибилизирующими условиями», а также могут помочь перейти от простого описания наблюдаемого дефекта к оценке тех нейродинамических изменений, которые лежат в его основе.

Структурно-динамический характер нейро-психологического исследования является важнейшим условием для того, чтобы изучение больного привело к правильному диагностическому заключению. Однако даже при соблюдении всех указанных выше условий остается одно требование, без учета которого полученные результаты не могут иметь необходимого значения. Получаемые результаты должны обладать достаточной надежностью.

Вопрос о надежности данных является основным во всяком психологическом эксперименте. Результаты исследования могут быть связаны со случайными влияниями и сильно варьировать от опыта к опыту; в связи с этим всегда возникает необходимость ответить на вопрос, насколько постоянными и надежными они являются.

При лабораторно-психологических исследованиях вопрос о надежности получаемых результатов обычно решается количеством проведенных экспериментов и степенью устойчивости полученных данных; результаты считаются надежными, если изменчивость полученных показателей является относительно небольшой.

Такой статистический путь исключается для нейро-психологического исследования. Клинико-диагностические эксперименты обычно проводятся лишь относительно небольшое число раз: лимитом является как кратковременность исследования, так и необходимость провести в ограниченный срок значительное количество различных проб, всесторонне освещающих особенности психических процессов больного. Дополнительным обстоятельством, ограничивающим количество возможных проб, проводимых в один сеанс, является быстрая истощаемость больного, вследствие которой длительное проведение одинаковых опытов само по себе начинает давать иные результаты. В силу этих обстоятельств результаты каждой отдельной пробы при нейро-психологическом исследовании больного являются весьма малонадежными.

Значительную надежность нейро-психологическое исследование приобретает иным путем — путем сравнительного анализа результатов группы разнородных проб и обнаружения в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром. Поэтому путем для получения надежных результатов является синдромный анализ.

Мы уже говорили выше (, и II,), что каждый ограниченный очаг поражения вызывает наряду с первичными нарушениями целый ряд вторичных, системных нарушений и приводит к возникновению синдрома, отдельные составные элементы которого объединены общим типом дефекта. Разбирая синдромы, возникающие при каждом очаговом поражении, мы приводили много фактов, иллюстрирующих это положение.

Каждое нейро-психологическое исследование должно не только выделить соответствующий основной дефект, но и показать, как он проявляется в изменении различных видов деятельности, определяя целый комплекс возникающих нарушений. Вот почему сравнение результатов, полученных при применении различных методик, и обнаружение общего типа расстройств, наблюдаемых при разных видах деятельности, придает результатам исследования клиническое значение и достаточную надежность.

Таким образом, синдромный анализ является не только основным путем, обеспечивающим результаты, адекватные клиническим задачам, но вместе с тем обеспечивает и надежность полученных результатов.

Проведению нейро-психологического исследования, как правило, должны предшествовать ознакомление с данными истории болезни и предварительная беседа с больным. Исследование начинается с серии ориентировочных проб, которые имеют целью выяснить состояние ряда сторон психической деятельности больного и получить предварительные данные, составляющие общий фон или общую характеристику его психических процессов.

Эта серия проб должна носить относительно стандартный характер и включать ряд методик, которые позволяют выявить как состояние отдельных анализаторов (зрительного, слухового, кинестетического, двигательного), так и дать анализ разных уровней построения психических процессов — уровня непосредственных сензомоторных реакций, уровня мнестической организации деятельности, уровня сложных опосредствованных операций, в которых ведущую роль играют связи речевой системы. Естественно, что в число задач, которые должны с наибольшей отчетливостью выявить те или иные стороны психической деятельности больного, должны входить только те, которые являются заведомо доступными для каждого нормального (в том числе и относительно малообразованного) испытуемого. Естественно также, что сложность этих задач должна варьировать, потому что адекватными для испытуемых разного культурного уровня будут не одинаковые задачи, а задачи различной сложности, соответствующей «исходному» (преморбидному) уровню больного. Уже этот первый этап исследования, который должен включать относительно большее число различных по своему назначению (хотя и достаточно коротких) проб, позволяет исследователю выделить как некоторые дефектные стороны психической деятельности больного, так и другие стороны психической деятельности, в которых таких дефектов не обнаруживается.

Весь дальнейший ход исследования, составляющий его второй (избирательный) этап, должен быть посвящен углубленному исследованию той группы психических процессов, которые при предварительном, ориентировочном исследовании выявили определенные дефекты. Естественно поэтому, что, в отличие от предварительного, ориентировочного этапа, этот этап исследования должен быть строго индивидуализированным. Содержание его должно строиться как на основе тех данных, которые были получены на первом этапе, так и с учетом тех фактов, которые получаются на второй (избирательной) фазе исследования. Понятно поэтому, что второй этап нейро-психологического исследования является наиболее сложным, носит наиболее творческий характер и требует наибольшей подвижности ведения эксперимента.

Задача второго этапа заключается прежде всего в углублении фактов, характеризующих основной дефект больного, в квалификации этого дефекта и в выявлении тех факторов, которые лежат в его основе. С другой стороны, задачей этого этапа является анализ того, в какой мере это основное нарушение проявляется в различных видах деятельности больного, составляя основу определенного синдрома.

Именно на этом этапе исследователь должен максимально использовать все методы, «сенсибилизирующие» применяемые пробы, и все приемы, позволяющие исследовать сохранные у больного функции. Исследующий должен установить, какие сохранные формы анализа и синтеза использует больной, чтобы выполнить то задание, которое раньше было невыполнимо, как он перестраивает нарушенную деятельность,опираясь на работу сохранных анализаторов и переводя выполнение задания на более высокий уровень, на котором процессы осуществляются при ближайшем участии системы речевых связей. На этом же этапе должны быть использованы специальные приемы нейродинамической характеристики обнаруженного дефекта.

Специальное значение для детального исследования больного и квалификации обнаруженных дефектов имеет экспериментальное обучение больного.

В целом ряде случаев констатация дефекта, выявленного у больного при однократном исследовании, еще не дает возможности ни оценить устойчивость этого дефекта, ни дать анализ тех факторов, которые его вызвали. В этих случаях ответ на оба вопроса может быть дан лишь в результате экспериментального восстановительного обучения.

Предлагая больному воспользоваться теми или иными вспомогательными приемами и решить предъявленную задачу с опорой на те или иные средства, мы оказываемся в состоянии уяснить, какие именно компоненты наблюдаемого процесса являются нарушениями и какие остаются сохранными. Тщательное изучение динамики нарушенной функции в процессе восстановительного обучения дает, таким образом, возможность подойти к подлинной квалификации дефекта и отличить первично нарушенные функции от различных форм их системных нарушений.

Нейро-психологическое исследование проводится обычно у постели больного и не требует лабораторного оборудования. Однако—и это совершенно естественно — для углубления исследования и уточнения физиологической основы наблюдаемых дефектов в него могут быть включены и специальные методы аппаратурного нейрофизиологического исследования. На данные, полученные таким путем (например, на данные точной регистрации движений с применением механо- и электромиогра-фической записи двигательных реакций, на данные изучения плетизмо-графического и кожно-гальванического компонентов ориентировочного рефлекса, на использование данных электроэнцефалографии) мы уже неоднократно ссылались выше. Все эти данные имеют, однако, дополнительное значение и служат путем уточнения тех фактов, которые были получены в первоначальном нейро-психологическом исследовании.

Третьим, и последним, этапом исследования является составление нейро-психологического заключения, которое должно быть итогом проведенной работы и исходить из сравнительного анализа полученных результатов. Оно должно привести к выделению основного дефекта, описать проявление этого дефекта в различных формах психической деятельности и по возможности подойти к квалификации этого дефекта, к указанию на тот патофизиологический фактор, который лежит в его основе. Только при условии такого анализа заключение может высказать предположение о топических основах наблюдаемых явлений и о том, какое место в полученной картине занимают общемозговые факторы, всегда (в большей или меньшей степени) имеющие место при очаговых поражениях мозга.

Сформулированное таким образом заключение входит в состав общего клинического заключения о больном, которое формулирует предположительный диагноз заболевания. При учете всех перечисленных выше условий нейро-психологическое заключение может составить важный компонент клинического заключения, а нейро-психологический анализ — важную часть клинического исследования больного с локальным поражением мозга.

Эти предварительные замечания позволяют нам перейти к описанию тех методик, которые применяются для изучения больных с очаговыми поражениями мозга в целях топической диагностики. Мы ограничимся описанием лишь некоторых, наиболее оправдавших себя в процессе работы и наиболее адекватных методик, каждый раз указывая, какие результаты могут быть получены с их помощью при различных по локализации поражениях.

Мы начнем с описания предварительной беседы, которая предшествует каждому исследованию больного, затем опишем серию методик исследования гнозиса, праксиса, речевого и интеллектуального процессов, которые могут быть использованы для топической диагностики очаговых поражений мозга. Мы оставим в стороне описание отдельных приемов лабораторного нейрофизиологического исследования и остановимся только на тех методиках, которые могут быть применены у постели больного. Несомненно, что они будут расширяться за счет других многочисленных клинико-психологических проб, изложение которых вышло бы за пределы этой книги.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА

Исследование, проводимое в целях топической диагностики мозговых поражений, должно начинаться с предварительной беседы с больным. Чем более тщательно и подробно проводится беседа, тем более четким и направленным будет дальнейшее клинико-психологическое исследование больного.

Предварительная беседа, проводимая при исследовании больного с очаговым поражением мозга, имеет двойную задачу. С одной стороны, она позволяет исследующему составить общее представление о состоянии сознания больного, об уровне и особенностях его личности, о его отношении к себе и к той ситуации, в которой он находится. С другой стороны, она позволяет выявить основные жалобы больного и обнаружить круг тех патологических явлений, которые могут иметь топическое значение и которые должны быть особенно тщательно изучены. Как правило, основные гипотезы о характере, а иногда и топике заболевания, создаются у исследующего уже во время предварительного опроса больного, а все остальное исследование должно проверить, изменить или отвергнуть эти гипотезы.

Предварительная беседа начинается с ряда вопросов, направленных на выявление общего состояния сознания больного. Исследующий должен получить основные представления о том, насколько больной ориентируется в месте, времени, насколько правильно он оценивает окружающую обстановку и людей, насколько адекватно он относится к себе самому и своему состоянию, насколько правильно он осознает свои дефекты, и в какой мере эмоционально к ним относится.

Одновременно с выяснением общего состояния сознания больного предварительная беседа должна помочь исследующему ориентироваться и в общем преморбидном уровне больного. Уровень интеллектуального развития, круг представлений, уровень знаний и навыков больного представляются очень важными, позволяя определить тот круг вопросов и задач, которые можно предлагать больному, и избежать неправильной оценки тех затруднений, которые могут встретиться в ходе дальнейшего исследования. Вместе с тем знание профессиональной подготовки больного позволяет правильно оценить те факторы, которые могут маскировать имеющиеся у больного дефекты. Так, например, понятно, что высокая автоматизированность счетных операций у математика и инженера позволит ему успешно выполнять операции простого счета, которые при аналогичном поражении оказались бы невыполнимыми для больного другой профессии.

Учет преморбидных особенностей больного часто бывает очень важным и позволяет правильно оценить такие проявления поведения, как замедленность или быстроту ответов, склонность к эмоциональным реакциям или известную сдержанность, которые могут быть как признаком заболевания, так и проявлением индивидуальных особенностей больного.

Очень большое значение для исследования больного имеет выяснение наличия у него явных или стертых признаков левшества эти данные нередко имеют решающее значение для оценки целого ряда симптомов я для общего заключения. Нередко игнорирование этой важной стороны исследования приводило к тому, что отсутствие симптомов поражения ведущего (левого) полушария оценивалось как проявление его сохранности, в то время как на самом деле это было лишь результатом того, что у данного больного левое полушарие не имело ведущей роли.

* * *

Предварительная беседа с больным начинается обычно с вопросов о том, как его зовут и о его родном языке (что может иметь значение для оценки речевых нарушений, если они имеются), о том, где он живет, из кого состоит его семья, где он находится в настоящее время и как давно он считает себя больным. Если ответы на эти первые вопросы дают основание думать, что больной недостаточно ориентируется в месте и времени и недостаточно четко отождествляет окружающих его людей, ему могут быть заданы дополнительные вопросы о том, может ли он назвать даты известных событий, встречался ли он когда-нибудь раньше с беседующим с ним врачом и т. д.

Уже этот начальный этап беседы может дать важные данные для предварительной ориентировки в основных особенностях больного. Это вытекает из общего наблюдения над тем, как вел себя больной во время беседы, как протекает его речь и каковы особенности его ориентировки в окружающем.

Как правило, больные с ограниченными очаговыми поражениями мозга не испытывают заметных трудностей в ответе на перечисленные простые вопросы. Однако их ответы могут быть или оживленными и быстрыми, или вялыми и замедленными. Замедленность и инактивность ответов может указывать на общее состояние вялости, адинамии или на повышенную истощаемость (э<

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: