 |
Мотивационная характеристика темы.
|
|
|
|
Туберкулёзные поражения слизистой оболочки у детей наблюдаются нечасто, но, как правило, представляют трудности для диагноза и лечения.
Первичная туберкулёзная язва с последующим лимфаденитом регионарных лимфоузлов и оформлением первичного туберкулёзного комплекса встречается на миндалинах, дёснах, носоглотке.
Изъязвление может быть около травмирующего десну кариозного зуба. Туберкулёзный лимфаденит развивается при наличии язвы и без неё, если происходит внедрение микобактерий туберкулёза через слизистую оболочку полости рта. В этой стадии уже имеется хроническая туберкулёзная интоксикация, выявляемая с помощью кожных проб Пирке и Манту.
В полости рта и на коже может проявляться гематогенная туберкулёзная диссиминация. При этом на разных участках слизистой оболочки и кожи появляются мелкие коричневато-красные или синюшного цвета узелки, которые быстро изъязвляются, выделяется казеозное содержимое. На коже они долго гноятся, покрываются корочками. Во рту вскрывшиеся узелки похожи на афты. Это правильной формы язвочки, с желтовато-белым дном, очень болезненные, содержащие большое количество туберкулёзных микобактерий.
При открытых формах туберкулёза может быть вторичное поражение СОПР при инфицировании повреждённого участка туберкулёзными микобактериями. На этом месте образуется группа туберкулёзных узелков, которые, изъязвляясь, сливаются, и образуют язву с тонкими, подрытыми краями. Дно язвы покрыто рыхлым фибринозным налётом, после удаления которго удаётся рассмотреть множество мелких желтоватых зёрнышек – туберкулов. Площадь изъязвления увеличивается за счёт распада расположенных по периферии бугорков. Язва обычно одиночная, при локализации на языке часто имеет вид трещины.
|
|
|
Для туберкулёзной волчанки специфическим элементом является люпома – бугорок розового или фиолетового цвета. Нижняя часть люпомы расположена в коже или слизистой оболочке, верхняя часть выступает над их уровнем. Люпомы сливаются в обширные мягкие инфильтраты. При ощупывании поражённого участка палец как бы погружается в ткань(симптом «проваливающегося зонда»). При надавливании стеклом и временном обескровливании исследуемого участка цвет люпомы становится желтовато-коричневым и напоминает желе из яблок. Распад бугорков ведёт к образованию участков изъязвления, вокруг которых иногда видны мягкие кровоточащие грануляции бледно-розового цвета.
Сифилис вызывается бледной трепонемой. Клиника зависит от стадии заболевания.
Первичный сифилис начинается с возникновения на месте внедрения возбудителя первичной сифиломы (твёрдого шанкра). Через 5-7 дней после этого увеличиваются лимфатические узлы, болезненные при пальпации. Первичная сифилома имеетразмер до 1 см в диаметре, покрыта серовато-белым налётом. Сифилитическая язва имеет уплотнение в основании. Если твёрдый шанкр возник на миндалине, последняя приобретает тёмно-красный цвет, увеличивается в размере, уплотняется. Атипичные формы приобретает первичный сифилис, располагающийся в углах рта, по переходной складке, на языке. В углах рта твёрдый шанкр имеет вид заеды. На спинке языка шанкр выступает над поверхностью, имеет мясисто-красный цвет, слизистая вокруг него не изменена. В области десны шанкр имеет полулунную форму, гладкий, крайне похож на банальную язву, но в отличии от последней, при сифилитическом поражении всегда определяется бубон в подчелюстной области.
Вторичный сифилис проявляется в виде бледно-красных пятен на коже, которые появляются спустя 9-10 недель после заражения. На смену розеолам приходит папулёзная сыпь, появляется шелушение ладоней и стоп.
|
|
|
В полости рта появляются округлые папулы, иногда с венчиком гиперемии. В центре некоторых папул возникает эрозирование. В этом периоде может появиться осиплость голоса, выпадение волос, хрипота.
Третичный сифилис развивается через 3-5 лет после заражения. И характеризуется образованием гумм. Они плотные, безболезненные, величиной от фасоли до лесного ореха. При локализации гумм на твёрдом нёбе возможна его перфорация, на мягких тканях гуммы заживают через 2-3 недели с образованием рубца.
Врождённый сифилис возникает при попадании возбудителя через плаценту от больной матери. При раннем врождённом сифилисе (в первые 2 месяца после рождения) в полости рта обнаруживаются специфические папулы, аналогичные папулам при вторичном приобретённом сифилисе. Папулы локализуются на мягком нёбе, дужках, миндалинах, губах, языке, дёснах, слизистой оболочке щёк. Папулы имеют округлую или овальную форму, размер их от 0,5 до 2 см. В зависимости от степени инфильтрации в основании папул они слегка или значительно приподняты над уровнем окружающей слизистой оболочки. Цвет папул синюшно-красный. Вследствие выпота эксудата на поверхности может появиться нежный беловато-серый налёт. При локализации папул на языке нитевидные и грибовидные сосочки в области папул исчезают. У детей редко наблюдается эрозирование или изъязвление поверхности папул.
На коже лица и в области ягодиц, ладоней, губ подбородка, образуются диффузные инфильтраты (инфильтраты Гохзингера). Кожа и слизистая оболочка на этих участках становится напряжённой. При крике, сосании у ребёнка образуются трещины, которые заживают с рубцеванием (рубцы Робинсона-Фурнье).
При позднем врождённом сифилисе выделяют достоверные и вероятные признаки:
Достоверные – триада Гетчинсона – паренхиматозный кератит, гетчинсоновские зубы, лабиринтная глухота.
Вероятные: седловидный нос, ягодицеобразный череп, кисетообразные первые моляры и клыки, околоротовые рубцы. Но только околоротовые рубцы наиболее характерны для врождённого сифилиса. Эти рубцы начинаются на красной кайме в виде обесцвеченных тонких полосок и переходят на кожу. В уголках рта эти рубцы имеют линейное или веерообразное расположение и похожи на зарубцевавшуюся заеду.
|
|
|
Лечение больных с проявлением сифилиса в полости рта проводится в кожно-венерологических диспансерах.
План и организационная структура занятия
| № п/п | Этапы занятия | Время | Место проведения | Средства обучения |
| 11. | Введение студентов в занятие (инструктаж) | 10 мин | Учебная комната в ДСП №22, | План занятия, Учебное пособие к практическому занятию |
| 22. | Определение исходного уровня знаний: А. Тестовый контроль; Б. Решение ситуационных задач | 15 мин | Учебная комната в ДСП №22 | Ситуационные задачи, тестовые задания, контрольные вопросы |
| 33. | Самостоятельная работа студентов: А. Разбор содержания занятия, работа со схемами, таблицами Б. Просмотр слайдов, В. Решение клинических задач Г. Осмотр пациентов Д. Обсуждение результатов осмотра пациентов | 2 часа 45мин 25 мин 35 мин 1 час 20 мин 25 мин | Учебная комната в ДСП №22 | Учебные пособия, схемы ООД и ЛДС, слайды, учебные задачи, тестовые задания. Стоматологические материалы и инструменты, оборудование; амбулаторные истории болезни. |
| 44. | Контроль результатов усвоения: 1. Анализ ошибок, допущенных на практическом занятии; 2. Коррекция усвоения знаний | 45 мин | Учебная комната в ДСП №22 | Контрольные вопросы, тестовые задания, УИРС |
| 55. | Задание на следующее занятие | 5 мин | Учебная комната в ДСП №22 | Учебное пособие. |
6. Материалы к практическому занятию. Вопросы корректировки знаний студентов, необходимые для предстоящей самостоятельной работы:
*Вопросы общего инструктажа по самостоятельной работе:
1. Каковы причины туберкулёза и сифилиса у детей?
2. Перечислите виды поражений СОПР при туберкулёзной и сифилитической инфекции у детей.
Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний:
1. Возбудителем туберкулёза являются:
А) гонококки
Б) бледные трепонемы
В) микобактерии
Г) грибы рода Candida
|
|
|
Д) лучистые грибы
2. Возбудителем сифилиса являются
А) микобактерии
Б) актиномицеты
В) бледная трепонема
Г) Грибы рода Candida
Д) гонококки
3. Туберкулёзная волчанка чаще поражает
А) лицо
Б) руки
В) ноги
Г) глаза
Д) живот
4. Положительный симптом Поспелова объясняется:
А) разрушением коллагеновых волокон
Б) замещением клеток шиповидного слоя на ороговевающие
В) образованием гигинтских многоядерных клеток эпителия
Г) образованием периваскулярных инфильтратов
Д) высыпаниями напряжённых пузырьков на СОПР
5. Первичный туберкулёз СОПР чаще встречается у
А) лиц, достигших 18 лет
Б) людей старше 30 лет
В) больных, сильно ослабленных стариков
Г) пожилых людей
Д) детей
Ответы: 1-В; 2-В; 3-А; 4-А; 5-Д.
*Ситуационные задачи для оценки исходного уровня знаний:
1. В клинику детской стоматологии обратилась девочка с жалобами на возникновение на спинке языка слегка болезненной язвы.
Со слов девочки, округлое изъязвление, обнаруженное на спинке языка, возникло 3 недели назад. Отмечается лимфаденит подчелюстных узлов.
1. Каков предположительный диагноз?
2. Какие симптомы будут дополнять клинику Вашего
предполагаемого диагноза?
3. Что является возбудителем данного заболевания?
4. Какие методы диагностики должны подтвердить Ваш
предполагаемый диагноз?
Ответ.
1. Предполагаемый диагноз – первичный сифилис.
2. Первичный шанкр языка чаще бывает одиночным. И располагается на дорсальной поверхности, как и в данном случае. Язва должна быть покрыта фибринозно-гнойным налётом, в основании и окружении язвы должен быть инфильтрат, незначительная кровоточивость и лёгкий болевой синдром. За сифилис говорит и регионарный лимфаденит, возникающий в конце3-ей, начале 4-ой недели недели от момента заражения.
3. Возбудителем сифилиса является бледная трепонема.
4. Можно провести микроскопическое исследование на предмет поиска бледной трепонемы и серологическую диагностику (реакцию Вассермана, реакцию иммунофлюоресценции и реакцию иммобилизации бледных трепонем).
2. В клинику детской стоматологии обратились родители ребёнка 7 лет с жалобами на возникшее в полости рта изъязвление. При осмотре выявлена большая язва – около 1,5 см в диаметре. Болезненна при пальпации. Дно и края немного уплотнены. Края неровные, фестончатые. По краям видны микроабсцессы. Лимфоузлы болезненны, увеличены и спаяны с кожей.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования подтвердят его?
3. С какими схожими заболеваниями необходимо дифференцировать данное?
Ответ.
1. Предположительный диагноз – туберкулёз.
|
|
|
2. Подтверждение при микроскопическом исследовании мазка со дна язвы на предмет поиска микобактерий и положительные кожные пробы Пирке и Манту.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилисом, афтозом Сеттона, рецидивирующим герпесом, травматическим повреждением слизистой.
|
|
|
