Нозологическая диагностика

Нозологическая диагностика - определение того, к какой нозо­логической группе и к какому конкретному заболеванию относят­ся имеющиеся у больного изменения психической деятельности и его личности. Отдельным, весьма важным направлением является дифференциальная диагностика, т. е. отграничение одной нозоло­гической единицы от другой, сходной по внешним проявлениям. Диагностическая работа необходима для того, чтобы больной своевременно начал получать лечение, соответствующее его забо­леванию. В связи с успехами в разработке и применении различ­ных лекарственных препаратов проявления психических заболе­ваний стали более стертыми, атипичными, в психиатрической клинике уже редко можно встретиться с «классическими» сим­птомами того или иного заболевания, выделенными ранее психи­атрами. Зачастую начальные проявления психотических рас­стройств настолько напоминают расстройства невротического характера, что даже опытные психиатры испытывают большие трудности в дифференциальной диагностике. Например, началь­ные стадии шизофрении с депрессивными проявлениями и навяз­чивыми состояниями в виде ритуалов поведения трудно отграни­чить от истинно невротических расстройств, вызванных психиче­ской тревогой. Между тем стратегия и тактика терапии в этих случаях принципиально разные; это же касается и прогноза.

Психологическое исследование при решении задач нозологи­ческой диагностики строится на базе системного подхода и на­правлено на экспериментальное выявление и детальное описание патопсихологического синдрома, т.е. относительно устойчивой, целостной совокупности симптомов (нарушений, проявляющихся

в поведении, эмоциональном реагировании и познавательной деятельности больного). Патопсихологический синдром не дается непосредственно в отдельных результатах исследования, он явля­ется итогом анализа и психологической интерпретации получен­ных данных и возможен лишь при целостном, системном анализе симптомов. Именно патопсихологические синдромы позволяют определить нозологическую принадлежность психических рас­стройств, тогда как симптомы могут быть одинаковыми. Напри­мер, такой симптом, как нарушение опосредствованного запоми­нания, встречается как при органическом синдроме, так и при синдроме аспонтанности и в ряде других случаев.

Принцип синдромного анализа в патопсихологической диаг­ностике непосредственно вытекает из системных высших психо­логических функций человеческой личности. Опираясь на этот принцип, психолог анализирует и учитывает не только отдельные результаты, полученные в ходе применения психологических ме­тодик, но и особенности поведения и эмоционального реагирова­ния, абстрагируясь от несущественных, случайных проявлений психической деятельности, устанавливая причинно-следственные связи. Например, с учетом всей экспериментальной ситуации и особенностей деятельности, смоделированной в эксперименте, одни и те же симптомы могут интерпретироваться по-разному (неспособность к выделению существенного при решении мысли­тельной задачи служит первичным симптомом при слабоумии, при выраженных астенических расстройствах она также может быть выявлена экспериментально, но как вторичное нарушение; первичным здесь будет выраженная истощаемость психических процессов).

Отечественные патопсихологи (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубин­штейн, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева) подчеркивают необходи­мость опоры на деятельностный подход. Это означает, что имен­но анализ всей деятельности больного в ситуации исследования позволяет определить структуру патопсихологического синдрома. Деятельность должна анализироваться с учетом всех ее компонен­тов.

Мотивациопиый компонент деятельности - это то, как больной формулирует для себя, ради чего он выполняет те или иные зада­ния, определяет систему отношений, складывающихся и прояв­ляющихся в психологическом исследовании, - к фону обследова­ния, экспериментатору, отдельным заданиям, результатам их вы­полнения, оценкам психолога и т. п. Наличие нарушений мотивационного компонента деятельности обнаруживается с помощью анализа особенностей эмоционального реагирования больного на ситуацию. Такого рода нарушения в процессе исследования косвенно свидетельствуют о нарушениях мотивации и в обычной деятельности. Так,если во время обследования больной руковод­ствуется внеситуативными настроениями и узколичными мотива­ми, это может указывать на слабость самоконтроля, преобладание интроверсивных или аутистических тенденций, на неспособность к волевой регуляции поведения. Нарушения мотивационного компонента деятельности могут проявляться как в общей актив­ности больного, так и в отдельных познавательных процессах (восприятие, память, мышление и пр.), которые имеют принципи­ально ту же структуру, что и практическая деятельность. Наруше­ния мотивационного компонента деятельности могут проявляться и по-другому - в рассогласовании цели действий и самих дейст­вий. Осознанная цель обеспечивает направленное течение процес­са деятельности, совокупности действий. В патопсихологическом эксперименте цель обычно задается инструкцией к выполнению того или иного задания. При нарушении целенаправленности больные оказываются неспособными к планомерному достиже­нию цели, их действия не согласуются с поставленной целью - ин­струкцией, они как бы забывают о цели, действуют хаотично, без учета условий реализации цели. Нарушения такого рода также относятся к нарушениям мотивационного компонента деятельно­сти.

Операционный компонент деятельности характеризует то, ка­ким образом достигается результат, а также является входом в структуру патопсихологического синдрома. Обнаружение этого аспекта обеспечивается как получением результата (обычно не­правильного), так и анализом процесса выполнения задания. При этом если для получения результата используется количественный подход (выполнил - не выполнил и V_wn.), то для анализа самого процесса деятельности в эксперименте требуется качественный подход, т.е. анализ способов, с помощью которых выполняется задание, выявление факторов, способствующих и препятствую­щих его выполнению, и пр. Высшие психические функции (и пре­жде всего мышление) осуществляются с помощью таких познава­тельных операций, как анализ и синтез, абстрагирование и обоб­щение, сравнение и т. п. В патопсихологии есть два основных па­раметра оценки операционного состава деятельности: обобщен­ность - конкретность и объективность - субъективность. Сочета­ние этих параметров при психических нарушениях иногда стано­вится патопсихологическим. Например, при эпилепсии способ­ность к обобщению снижается, мышление становится грубо кон­кретным, больные оказываются в плену наличной ситуации; и в то же время у них может обнаруживаться эгоцентрический характер мышления, опора на свои ригидные искаженные установки, а не на объективные условия действительности. У больного-шизофре­ника, напротив, при опоре на субъективные установки может от­мечаться высокая степень обобщения, абстрагирования, анализа и синтеза, иногда даже превосходящая средний уровень (искажения уровня обобщения, опора на латентные признаки).

Динамическая характеристика деятельности описывает харак­тер протекания психической деятельности. При психических на­рушениях эта сторона деятельности также может страдать, поэто­му необходим и ее анализ. Нарушения динамической стороны деятельности могут проявляться в повышенной лабильности, чрезмерной переключаемости (например, скачка идей при маниа­кальной фазе маниакально-депрессивного психоза) или в чрез­мерной тугоподвижности, вязкости (при эпилептической болезни, сосудистых нарушениях). Иногда страдает темп деятельности (патологическая замедленность при органических нарушениях или убыстренность при гипоманических состояниях маниакально-депрессивного психоза). Нарушения динамической стороны дея­тельности могут быть следствием повышенной утомляемости, при которой изначально «нормальный» темп деятельности по мере быстро нарастающего утомления резко снижается.

Итак, основными составляющими патопсихологического син­дрома являются особенности:

а) аффективного реагирования, мотивации, системы отноше­ний больного;

б) действий больного при решении познавательной задачи -целенаправленность, способность к контролю, критичность;

в) операционной оснащенности деятельности;

г) протекания деятельности во времени.

Само проведение диагностического и дифференциально-диагностического исследования (программа исследования, стиль поведения экспериментатора и пр.) начинается после анализа ме­дицинской документации и с учетом конкретной диагностической задачи.

В.В.Николаева (1972) определяет стратегию и тактику психо­лога в этих случаях следующим образом.

Прежде всего, необходимо обеспечить условия для проявления диагностически значимых аспектов личности больного. Очень важно подвести больного к тому, что ситуация исследования - это ситуация проверки, оценки его познавательных возможностей, поскольку способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной ха­рактеристикой деятельности и личности. Чтобы обеспечить осоз­нание больным значимости исследования для него самого, при общем доброжелательно-нейтральном отношении экспериментатора можно допустить (а иногда это просто необходимо) прямые оценки действий больного, провоцирование переживаний успеха или неуспеха. В зависимости от поведения и реакций больного можно акцентировать его внимание на положительных результа­тах, успокаивать или, наоборот, указывать на ошибки, связывать результаты обследования с дальнейшими жизненными перспекти­вами (выписка из больницы, привлечение к судебной экспертизе и т.п.). Эффективен прием модификации какого-либо эксперимен­тального задания по типу методики «Уровень притязаний». В этом случае экспериментатор просит больного перед выполнени­ем какого-либо задания самого определить, справится он с ним или нет, за какое время и т. п. По ходу работы можно искусствен­но создавать ситуацию успеха или неуспеха («Время вышло, а вы не выполнили задания»). Разумеется, эти и другие подобные приемы не могут быть самоцелью и не должны нарушать принци­пов медицинской этики и деонтологии.

При исследовании особенностей личности больного с помо­щью проективных методик необходима иная тактика - здесь, на­против, нужно снизить субъективную значимость ситуации, что­бы обеспечить более свободное проявление личностных черт. При применении таких методик не стоит говорить больному о том, что исследуется его личность, поскольку это вызовет сопротивление, защитное поведение. Чаще всего в этих случаях экспериментатор либо предъявляет задание без каких-либо (кроме инструкции) комментариев или, если больной проявляет интерес к цели зада­ния («А зачем это?»), говорит, что исследует воображение, речь и т.д. Важно подчеркнуть, что в данном задании нет правильных и неправильных ответов.

Подбор экспериментальных методик, составление программы исследования, выбор порядка предъявляемых методик также тре­буют от психолога активности и творческого подхода. Програм­ма исследования после ознакомления с медицинской документа­цией и в дальнейшем, уже при встрече с больным, уточняется в зависимости от его реакций, поведения, результатов выполненных заданий. Коррекция программы «на ходу» также необходима, чтобы не оказаться «в плену» исходной гипотезы (предлагаемого клиницистами диагноза) - она необязательно подтвердится в ходе психологического исследования; достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особен­ностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании.

Выбор конкретных методик строится с учетом такой особенно­сти психической функции, как их системность. С одной стороны, фактически не существует какой-либо методики, исследующей только память, только мышление и т. д. Можно говорить лишь о том, что та или иная методика преимущественно исследует память (но также и речь, и восприятие, и др.) или мышление (но также и память, и внимание, и др.). С другой стороны, системная природа психики проявляется и в том, что один и тот же дефект может обна­руживаться при выполнении самых различных проб (например, ис­кажение мышления, опора на латентные признаки могут проявить­ся и при исследовании мышления методикой «Классификация предметов», и при исследовании опосредованного запоминания методикой «Пиктограммы»). Бывает, что дефект обнаруживается лишь при выполнении какого-то одного задания и больше нигде.

Все это определяет объем используемой системы методик. Он не должен быть слишком мал, так как применяемые методики мо­гут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Этот объем не должен быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больно­го. Одно из основных правил состоит в том, что для определения состояния отдельных психических функций ни в коей мере нельзя ограничиваться какой-то одной методикой («на память», «на мышление»). Лишь анализ результатов исследования по ряду ме­тодик дает возможность сгладить посторонние влияния и охарак­теризовать психическую функцию.

Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных мето­дик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию.

Данные диагностического обследования оформляются в виде заключения, в котором дается психологическая квалификация структуры психического расстройства, описывается патопсихоло­гический синдром. Необходимо помнить, что собственно нозоло­гическая диагностика в компетенцию психолога не входит, он не имеет права ставить клинический диагноз, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений и его ведущие радикалы. Интерпретация полученных данных, на ос­нове которой формируется заключение, должна учитывать сле­дующее:

1) оценка отдельного симптома производится с учетом состоя­ния больного в целом (например, снижение продуктивности за­поминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния);

2) при оценке симптома учитывается взаимодействие экспери­ментатора и больного (например, трудности концентрации вни­мания при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и при поддерживающей тактике указывают на резкую природу на­рушений);

3) оценки результатов по отдельным методикам обязательно должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного кон­текста всех проб. Единичные случаи проявления патопсихологи­ческих симптомов (например, снижение уровня обобщения) в ди­агностическом плане менее достоверны;

4) важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.

В целом при подготовке заключения можно выделить несколь­ко этапов:

1. Анализ и обобщение фактов, характеризующих эмоциональ­ное состояние больного и его динамику в ходе эксперимента (при этом следует обратить внимание на характер медикаментозного лечения, так как оно может изменить эмоциональное состояние; иногда психологическое исследование проводится на фоне времен­ной отмены препаратов). Оцениваются эмоциональная устойчи­вость больного, богатство эмоциональных проявлений, контакт­ность в общении с психологом, наличие чувства дистанции по от­ношению к психологу, проявление агрессивных тенденций и т. д.

2. Оценка мотивированности больного в эксперименте, на­правленном на выполнение заданий. Здесь следует обратить вни­мание на то, осознавалась ли ситуация исследования как направ­ленная на проверку способностей и в какой степени эта субъек­тивная значимость регулировала деятельность больного. Важно фиксировать «выходы» из ситуации (когда больной отвлекается от работы, начинает беседовать на посторонние темы), эмоцио­нальные реакции на оценку, интерес больного к оценке собствен­ных действий и своего состояния в целом.

3. Сопоставительный анализ результатов, полученных по ка­ждой из методик и по исследованию в целом, выявление нару­шенных компонентов деятельности, основных радикалов, обу­словливающих те или иные симптомы психических нарушений. На этом этапе осуществляется выявление индивидуальной структуры нарушений и ее сопоставление с образцами, патопси­хологическими синдромами, характерными для той или иной нозологической группы. При дифференциальной диагностике используется опора на дифференциально-диагностические кри­терии, т.е. на те характеристики, которые позволяют разграни­чить два схожих синдрома. Например, при шизофрении и пси­хических нарушениях вследствие воспалительных заболеваний ЦНС патопсихологические синдромы могут быть очень схожи­ми, но будет и надежный дифференциально-диагностический

критерий - наличие истощаемости психических процессов при органических нарушениях.

Такая стратегия работы позволяет психологу достаточно ус­пешно участвовать в нозологической диагностике.