 |
Стабильные переломы костей таза и оказание медицинской помощи при стабильных переломах костей таза
|
|
|
|
ФГАОУ ВО»КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. ВЕРНАДСКОГО «МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ по дисциплине «медицина катастроф»
ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ
НА ТЕМУ: ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
СИМФЕРОПОЛЬ 2016.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение. 3
1. Классификация и клиническая картина травм таза. 3
1.1. Классификация травм таза. 3
1.2. Повреждения мягких тканей таза и оказание помощи при ранениях мягких тканей таза 3
1.3. Стабильные переломы костей таза и оказание медицинской помощи при стабильных переломах костей таза. 6
1.4. Нестабильные переломы костей таза и оказание медицинской помощи при нестабильных переломах костей таза. 7
1.5. Переломы, сопровождающиеся повреждением тазовых органов. 10
1.5.1. Повреждения уретры и оказание медицинской помощи при повреждениях уретры 10
1.5.2. Повреждения мочевого пузыря и оказание медицинской помощи при травмах мочевого пузыря 12
1.5.3. Повреждения прямой кишки и оказание медицинской помощи при овреждениях прямой кишки 17
2. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами таза в чрезвычайных ситуациях 19
Литература. 26
Введение
Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Частота их в различных ЧС составляет 3,2–5,4 %.
При переломах костей таза летальность среди пострадавших остается высокой (до 10 %), при сочетанных и множественных повреждениях до 80 %, причем 75 % травмированных умирают в первые сутки после получения травмы.
Причиной смерти многих пострадавших с переломами таза в ранние сроки является массивная кровопотеря.Забрюшинная гематома распространяется при этом по клетчатке до уровня почек, а по передней брюшинной стенке до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома нередко вызывает парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии.
|
|
|
Хирурги, работающие в системе медицины катастроф, должны четко знать анатомическое строение таза, а также тактику оказания медицинской помощи этой категории пострадавших и, при отсутствии возможности их эвакуации в специализированное учреждение, самостоятельно выполнять операции в объеме экстренной специализированной помощи.
Классификация и клиническая картина травм таза
Классификация травм таза
Переломы костей:
- стабильные;
- ротационно-нестабильные;
- вертикально-нестабильные.
Повреждение вертлужной впадины
Переломы костей с повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным):
- мочевого пузыря;
- прямой кишки;
- уретры.
Повреждения мягких тканей таза и оказание помощи при ранениях мягких тканей таза
Повреждения мягких тканей таза бывают как открытыми, так и закрытыми. При рвано-ушибленных ранах существует опасность развития инфекционных осложнений, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.
Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему представляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов.
Отслойка кожи клинически проявляется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии.
Значительно сложнее распознание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно слабее.
Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальные лоскуты подсекаются у нижнего края, освобождаются от содержимого и дренируются. В дальнейшем проводится консервативная терапия (блокада с антибиотиками, перевязки, общая антибиотикотерапия).Отслойка кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадью до 200 см2) и обширные (более 200 см2). При больших размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей при непринятии необходимых мер (удаление мертвых тканей, опорожнение гнойных затеков и т.д.) к острой почечной недостаточности.
|
|
|
Диагностика огнестрельных ранений мягких тканей таза и ягодичной области (на эти ранения приходится до 57 % всех огнестрельных ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Если ранение слепое и есть подозрение на повреждение тазовых органов, возникает необходимость в вульнографии.
Оказание медицинской помощи при ранениях мягких тканей таза. При колотых ранах размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся наружным кровотечением, внутритканевой гематомой не проводится хирургическая обработка. Производится консервативное лечение (туалет ран, обкалывание их антибиотиками).
Ранение ягодичной артерии сопровождается значительным наружным кровотечением.
Временная остановка наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугой тампонадой с наложением кожных швов поверх тампона.
Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер глубоко расположенного источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от расширения раны для дальнейшего поиска источника кровотечения; необходимо также прекратить ее дальнейшее тампонирование. Обычно источником кровотечения является ягодичная артерия или ее крупные ветви, перевязать которые через ягодичный доступ невозможно.
В таких случаях необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения.
|
|
|
Техника перевязки внутренних подвздошных артерий.
Операционный доступ может быть через брюшную полость и внебрюшинным по Н.И. Пирогову. По внутреннему краю поясничной мышцы выделяется общая подвздошная артерия, берется на турникет, легким потягиванием за него обеспечивается выход на место отхождения внутренней подвздошной артерии. Иногда удобнее сначала выделить наружную подвздошную артерию и подниматься по ней выше к месту развилки общей подвздошной артерии. При выделении внутренней подвздошной артерии всегда следует иметь в виду опасность повреждения подвздошной вены и мочеточника.
Стабильные переломы костей таза и оказание медицинской помощи при стабильных переломах костей таза
К стабильным переломам костей таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, перелома крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения или копчика). Стабильные переломы костей таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными нарушениями. Клинически проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, иногда можно определить патологическую подвижность при пальпации. При переломах костей таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.
Перелом передневерхней ости. При этом повреждении отмечается боль в области перелома, локальная припухлость. Под действием мышц, прикрепляющихся к ости, отломок смещается книзу и к наружи. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского; при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в месте перелома, в то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.
Поперечный перелом крестца и копчика возникает чаще при грубом падении на ягодицы. Кроме болей в крестцовой области, отмечается затруднение и болезненность во время акта дефекации, значительное усиление болей при попытке сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика). При ректальном исследовании надавливание на дистальный фрагмент копчика (крестца) вызывает резкую боль в области перелома. При этом определяется патологическая подвижность. Нередко развивается недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.
|
|
|
Огнестрельные переломы тазовых костей (отмечаются в 22 % огнестрельных ранений таза) в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, данных вульнеографии при слепых ранениях, клинической картине (описаны выше), на данных рентгенологического и ультразвукового исследования. Такие переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца, тем не менее обилие губчатого вещества, венозных сплетений являются потенциальными источниками массивных кровотечений и развития гнойно-некронических процессов, остеомиэлита и генерализации раневой инфекции.
Оказание помощи пострадавшим со стабильными переломами костей таза. Стабильные переломы костей таза лечатся консервативно (блокада места перелома, анальгетики, положение в постели в позе «лягушки»).
При огнестрельных переломах необходима первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельных ран по общим законам военно-полевой хирургии.
|
|
|
