 |
Повреждения прямой кишки и оказание медицинской помощи при повреждениях прямой кишки
|
|
|
|
Повреждения прямой кишки при закрытых травмах таза встречаются редко (3 %) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей.
Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки.
Клиническая картина внутрибрюшинного ранения прямой кишки типична для повреждения полого органа брюшной полости – наблюдаются остро возникшая боль, напряжение мышц брюшной стенки, наличие симптомов раздражения брюшины, повышение температуры тела, сдвиг показателей «белой» крови влево, наличие свободного газа в брюшной полости и т.д., то есть развивается клиника калового перитонита.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяют ранения ампулярной и промежностной ее части. Более тяжелыми являются повреждения тазовой части, когда каловые массы попадают в клетчатку пространства таза и в течение 6–12 ч развивается анаэробная инфекция.
Ранения промежностной части протекают более благоприятно, что объясняется удаленностью места повреждения от пространств клетчатки внутри таза и отделение от них диафрагмой таза.
Ранняя диагностика повреждения внебрюшинного отдела прямой кишки основана на следующих клинических признаках: непроизвольное отхождение кала, зияние заднего прохода при ранениях промежностного отдела, кровь в испражнениях. При сочетании внебрюшинных повреждений прямой кишки с повреждениями мочевого пузыря достоверными симптомами являются отхождение мочи через прямую кишку, кала и газов – через мочевой пузырь и уретру.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие крови, а в ряде случаев – непосредственно локализацию повреждения.
Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10 % раненных в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждениями кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры.
|
|
|
Оказание помощи при повреждениях прямой кишки. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки выполняется лапаротомия. Раны кишки ушиваются двухрядным швом, при значительных разрушениях кишки выполняется операция Гартмана. Дистальный отрезок кишки ушивается и фиксируется к брюшной стенке, оральный конец выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной сигмостомы.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки оперативное вмешательство начинается с наложения двухствольной сигмостомы с обязательным отмыванием от содержимого отключенного отдела прямой кишки.
Объем 2-го этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25 % раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия), дренированием раны силиконовой или полихлорвиниловой трубкой (трубками) и заполнением раны марлевыми турундами с водорастворимой мазью или угольным сорбентом (при сильном загрязнении раны, отсутствии опасности кровотечения из раны).
При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки она низводится и подшивается к кожес обязательным дренированием ишиоректального пространстваи выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе и низком расположении раны удается ушить рану прямой кишки снаружи. К ране кишки (ушитой или не ушитой) подводится толстая силиконовая трубка или тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.
|
|
|
Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами таза в чрезвычайных ситуациях
В очаге ЧС пострадавшим с травмой таза выполняется обезболивание, при огнестрельных ранениях на раны накладываются повязки. Пострадавшие этой категории должны направляться на эвакуацию в первую очередь.
При эвакуации пострадавшего необходимо положить спиной на жесткие носилки или деревянный щит, ногам придать полусогнутое положение, под колени положить плотный валик из одеял, одежды и т.д. Бедра несколько развести и фиксировать в этом положении бинтами (положение «лягушки»).
Если ЧС произошла в населенном пункте (в большом городе), пострадавшие эвакуируются машинами скорой помощи, включая реанимобили, в местные лечебные учреждения.
В случаях, когда очаг ЧС располагается вне населенных пунктов, особенно вдали от них, поток пострадавших направляется в ПМГ и другие лечебные учреждения службы медицины катастроф, выдвинутые к очагу ЧС.
Объем медицинской помощи в этих учреждениях будет зависеть от медико-тактической обстановки в районе ЧС (удаленности очага ЧС от клинических центров, метеорологических и географических условий, состояния дорог в регионе, возможностей использования санитарной авиации и т.д.).
В случаях, когда по условиям обстановки имеется возможность эвакуировать пострадавших с травмами таза сразу на этап, где им будет оказана специализированная помощь, задачами лечебных учреждений, расположенных (выдвинутых) рядом с очагом ЧС, будут:
|
|
|
- оказание медицинской помощи по жизненным показаниям (противошоковые мероприятия, жизнесохраняющие оперативные вмешательства);
- подготовка пострадавших к эвакуации;
- сопровождение травмированных в санитарном транспорте на этап оказания специализированной помощи. В зависимости от тяжести повреждения и плеча эвакуации выбирается вид транспортного средства (санитарной автомобиль, реанимобиль, вертолет, самолет), квалификация бригады сопровождения (фельдшерская, авиамедицинская, реанимационная).
В случаях задержки в эвакуации объем помощи расширяется до мероприятий экстренной специализированной медицинской помощи.
Лечебно-эвакуационная характеристика пострадавших с травмами таза.
Пострадавшие с травмой таза в зависимости от нуждаемости в лечебно-эвакуационных мероприятий разделяются на 4 группы.
|
|
|
