Повреждения мочевого пузыря и оказание медицинской помощи при травмах мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря при неогнестрельных травмах таза встречаются в 12 % случаев и происходят за счет перфорации отломками костей. При этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80 %). При нестабильных переломах передней полуокружности тазового кольца могут наблюдаться отрывы мочевого пузыря от уретры. Изолированная закрытая травма мочевого пузыря встречается от удара в живот.

Различают внутри и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

При внутрибрюшинном разрыве повреждается верхняя или задняя стенка пузыря, покрытые брюшиной, и моча через образовавшийся дефект изливается в брюшинную полость. При внебрюшинном проникающем разрыве повреждаются передняя стенка и боковые, не покрытые брюшиной. Моча при этом изливается в паравезикальную клетчатку. Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наступают тогда, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, в то время как внутрибрюшинные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Механизм такого повреждения заключается в действии гидродинамических сил. В наполненном мочевом пузыре, особенно когда он перерастянут, резко повышается внутрипузырное давление и при минимальной травме (падение, удар в живот) возникает мощный гидравлический толчок. При растянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку. Именно в этом месте происходит разрыв и моча изливается в свободную брюшинную полость. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря сравнительно быстро возникают флегмоны таза, остеомиэлит костей в месте перелома. При внутрибрюшинном повреждении развивается гнойный перетонит. Несмотря на стерильность, моча являясь перенасыщенным раствором, очень сильно раздражает брюшину; при этом быстро развиваются некротические изменения и гнойное воспаление.

Ранняя диагностика проникающих ранений мочевого пузыря имеет для пострадавшего жизненно важное значение. Клинически в первые часы тяжесть состояния пострадавшего чаще всего определяется сочетанной травмой (переломом костей, кровопотерей), а в дальнейшем по мере развития мочевых затеков или перитонита начинает нарастать интоксикация.

При внутрибрюшинных разрывах боли в первые часы локализуются внизу живота, а затем принимают разлитой характер; отсутствуют позывы на мочеиспускание, при перкуссии над лобком не определяется притупления перкуторного звука, но характерно притупление перкуторного звука внизу живота, которое при поворотах больного смещается в сторону наклона, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

При пальпации живота часто определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание пузырно-прямокишечной складки.

При катетеризации мочевого пузыря можно выявить примесь крови к моче, а также выделение по катетеру большого количества мочи (1,5–2,0 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (симптомом Зельдовича). Этот симптомом патогномоничен для внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря.

Наиболее информативным исследованием является восходящая цистография.

Техника цистографии. В мочевом пузыре устанавливается эластический катетер и после опорожнения пузыря вводится 300 мл водорастворимого контраста. Делается две рентгенограммы – с туго заполненным и опорожненным пузырем. Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника.

При ультразвуковом исследовании определяется спавшийся мочевой пузырь и свободная жидкость в брюшной полости. При сочетании внутрибрюшинного разрыва с переломами костей таза – обширная забрюшинная гематома.

При внебрюшинных разрывах боль локализуется в передних отделах таза и над лобком. При перкуссии определяется притупление над лоном, которое распространяется на одну или обе паховые области. Это притупление не перемещается при поворотах больного, не изменяется после опорожнения мочевого пузыря катетером. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненная припухлость тканей вокруг предстательной железы.

Восходящая цистография с контрастом и ультразвуковое исследование дополняют полученную информацию.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря отмечаются у 7 % пострадавших с огнестрельными ранениями таза. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы спинки пузыря.

Не всегда входные и выходные отверстия раневого канала находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на бедрах. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидронамического удара, разрываясь в его верхней части с образованием лоскутов.

Оказание помощи при повреждениях мочевого пузыря. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом:

1-й ряд (мышечный) без захвата слизистой оболочки, рассасывающимся материалом, 2-й ряд (серосерозный) – нерассасывающи-мися нитями. Брюшная полость тщательно промывается. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Эпицистостома при таких ранениях не накладывается. Исключением является обширное повреждение стенок мочевого пузыря.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря внебрюшинным доступом выполняется операция цистостомии. По срединной линии между пупком и лоном производится разрез дли­ной 10–12 см, рассекается кожа, клетчатка и апоневроз, раздвигаются прямые и пирамидальные мышцы живота. Тупым путем отделяется от пузыря предпузырная клетчатка, при этом необходимо обнаружить складку брюшины и отодвинуть ее в проксимальном направлении (вверх от пузыря), чтобы не вскрыть брюшную полость. На стенку пузыря накладывается два провизорных шва, за которые пузырь подтягивается в рану. Изолировав брюшину и окружающую клетчатку тампонами, рассекается пузырь между натянутыми лигатурами продольным разрезом по сре­динной линии на протяжении 5 см.

Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистостомический доступ при помощи зеркал осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При наложении шва на задние разрывы в области Лиотовского треуголь­ника необходимо соблюдать осторожность, так как в шов может попасть устье мочеточника. Такая тактика в известной мере противоречит урологическим канонам, но является необходимой. Несмотря на то, что состоятельность внутреннего шва стенки пузыря не более 3 сут, этот прием позволяет выиграть время, в течение которого сформируются каналы оттока мочи по направлению дренажей.

Затем в обязательном порядке выполняется дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по Буяльскому-Мак-Уортеру или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи его в обратном направлении в малый таз вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого до объема менее 50 мл сут. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера.

Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистостомическое отверстие после ушивания ран стенок пузыря в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боко­вой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5-2 см и пришивается к ране пузыря кетгутовой нитью во время ушивания цистостомического отверстия двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка.

В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за проходимостью цистостомы и уретрального катетера, поскольку они часто забиваются из-за отложения солей, вызывая переполнение пузыря и несостоятельность наложенных швов.