 |
I. Пострадавшие с неогнестрельными повреждениями мягких тканей и стабильными переломами костей таза.
|
|
|
|
В структуре входящего потока пострадавшие данной категории составляют 2 %. Как правило, такие повреждения не сопровождаются массивными кровотечениями, травмированные оцениваются как пострадавшие средней степени тяжести. Им выполняют инъекции анальгетика, блокады мест переломов. Эта группа пострадавших подлежит консервативной терапии и при возможности может быть эвакуирована в третью очередь любым видом транспорта, желательно на щите в положении «лягушка» в стационарное травматологическое отделение. При невозможности эвакуации продолжается консервативная терапия (положение «лягушка», анальгезия, уход).
II. Пострадавшие с огнестрельными ранениями мягких тканей и стабильными (дырчатый, краевой, оскольчатый) переломами костей таза составляют в структуре входящего потока 0,5 %.
Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца, тем не менее обилие губчатого костного вещества, венозных сплетений является потенциальным источником массивных кровотечений с последующим развитием инфекционных осложнений. Такие ранения относятся к категории тяжелых.
При оказании медицинской помощи по жизненным показаниям проводятся противошоковые мероприятия; хирургические вмешательства заключаются в остановке наружного кровотечения из ран. При ранениях с повреждением ягодичной артерии осуществляется перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне повреждения. Пострадавший подлежит эвакуации во вторую очередь в сопровождении медицинской бригады.
III. Пострадавшие с нестабильными переломами костей таза в структуре входящего потока составляют 0,5-1% в зависимости от вида ЧС; такие травмы всегда сопровождаются шоком различной степени тяжести и массивной кровопотерей, летальность колеблется от 43 % до 80 %. В вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1994–2002 гг.) при неогнестрельных переломах летальность составила 47,4 %. Лечение этой категории травмированных должно быть направлено на восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и стабилизацию перелома.
|
|
|
Препаратами выбора для инфузионной терапии являются растворы на основе гидроксиэтилкрахмала. Инфузия кристаллоидных растворов допустима в соотношении 2:1; лучше использовать гипертонические растворы (7,5%-й раствор NaCl в дозе 6 мл/кг; не следует использовать 5%-й раствор глюкозы).
Препараты, содержащие нативные белки (альбумин, протеин), способствуют интерстициальному отеку тканей, особенно легких, что может способствовать отеку легких. Кроме того, альбумин и протеин обладают высокой аллергенностью и пирогенностью. Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала уменьшают выраженность капиллярной утечки и отека легких.
Цель проводимой инфузионной терапии – добиться следующих показателей: центральное венозное давление (ЦВД) 5-8 см водного столба, среднее артериальное давление более 65 мм рт ст., диурез не менее 0,5 мл/кг/ч, восполнение дефицита глобулярного белка до уровня – гемоглобина – 100‑110 ед. и гематокрита до 30‑33 %.
Одновременно необходимо принимать меры по стабилизации переломов. Стабилизация переломов достигается наложением аппаратов внешней фиксации (время наложения 15‑20 мин.); проводится закрытая репозиция отломков путем тракции за бедро на стороне перелома и дальнейшая компрессия отломков.
При невозможности использовать аппараты внешней фиксации и нестабильном состоянии больного, нарастанием забрюшинной гематомы (признаки продолжающего кровотечения) возникают показания к проведению жизнесохраняющей операции – перевязке внутренних подвздошных артерий.
|
|
|
Одно и двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий не приводит к нарушению кровообращения органов малого таза, однако, в отдаленном периоде может возникнуть атрофический цистит, импотенция. Поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно брать артерии на резиновые турникеты, поочередно пережимать их, наблюдая за гемостатическим эффектом. Иногда бывает достаточно односторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. В отдаленном периоде возможно реконструктивное восстановление проходимости внутренних подвздошных артерий.
При стабилизации перелома аппаратами внешней фиксации или остановке внутритазового кровотечения из губчатой кости перевязкой подвздошных сосудов, восполнении ОЦК до указанных выше показателей, пострадавшие подлежат эвакуации на этап оказания специализированной помощи (отделение сочетанной травмы, травмоцентры I уровня, отделения торакоабдоминальной травмы, многопрофильные республиканские, краевые и областные больницы).
Пациентов этой категории лучше эвакуировать авиационным транспортом в сопровождении реанимационной бригады.
При задержке эвакуации пострадавшим продолжается интенсивная терапия в полном объеме (введение электроплитов, коллоидных растворов, препараты гидроксикрахмала и крови, антибиотикотерапия). По возможности пострадавший должен быть доставлен на этап специализированной помощи в течение 1‑3 сут после травмы.
IV. Пострадавшие с неогнестрельными и огнестрельными травмами таза с повреждением тазовых органов. Состояние этих пациентов самое тяжелое среди пострадавших с травмами таза. В структуре входящего потока они составляют 0,5 %; такие повреждения всегда сопровождаются шоком крайней степени тяжести, глубокими нарушениями гомеостаза. В этих случаях инфузионная терапия должна начинаться как можно раньше (начиная с района ЧС) и проводиться в полном объеме. При повреждении прямой кишки и мочевого пузыря экстренные мероприятия специализированной помощи должны быть оказаны в течение 6 ч после получения травмы. При изолированных ранениях уретры накладывается микроэпицистостома и оказание специализированной помощи может откладываться на 2‑3 сут.
|
|
|
При ранении прямой кишки или мочевого пузыря, либо их совместном повреждении и повреждении костей таза, летальность составляет 20‑25 %. Больные этой категории должны на фоне интенсивной инфузионной терапии как можно раньше поступить на этап оказания экстренной специализированной помощи. При подготовке пострадавшего к эвакуации необходимо остановить продолжающееся кровотечение из губчатой кости наложением аппаратов внешней фиксации. При огнестрельном ранении необходимо осмотреть огнестрельную рану, при наружном кровотечении из нее – остановить его наложением зажима или лигатуры на кровоточащий сосуд или тампонадой раны с ушиванием кожи над тампоном. При необходимости выполняются и другие процедуры (пункция мочевого пузыря при сочетанной травме уретры, блокада мест переломов и т.д., проводится антибиотикотерапия большими дозами антимикробных препаратов).
Транспортировка пострадавших этой категории возможна на реанимобиле или авиационном транспорте в сопровождении реанимационной бригады. Необходимо оказание специализированной помощи в первые 6 ч после травмы.
В случаях, когда пострадавших четвертой группы в сроки до 6 ч после получения травмы не удается эвакуировать на этап оказания специализированной помощи, единственным способом спасения жизни этой категории травмированных является оказание экстренной специализированной помощи в учреждениях, расположенных (выдвинутых) вблизи очага ЧС. Для этого при выдвижении к очагу ЧС лечебных учреждений службы медицины катастроф необходимо предусмотреть использование специализированных бригад субъекта Российской Федерации, в котором произошла ЧС, а также бригад специализированной медицинской помощи федеральных медицинских организаций.
В этих случаях медицинская помощь данной категории пострадавших включает перечисленные ниже мероприятия:
- активная борьба с гиповолемическими нарушениями;
- одновременное выполнение вмешательств, направленных на остановку кровотечения, при этом значительное преимущество имеют аппараты внешней фиксации (рама Ганца, КСТ и др. конструкции), которые накладываются в течение 5‑15 мин, создают компрессию, достаточную для остановки кровотечения (если нет возможности наложить аппараты внешней фиксации и имеются признаки продолжающегося внутритазового кровотечения – выполняется перевязка внутренних подвоздошных артерий);
|
|
|
- при повреждениях внутрибрюшинных отделов прямой кишки выполняется лапаротомия, ушивание повреждений либо операция Гартмана; в левую подвздошную область выводится одноствольный анус, продолжается лечение калового перитонита;
- при внебрюшинных повреждениях прямой кишки, накладывается двуствольная сигмостома; производится отмывание отключенного отдела прямой кишки от содержимого, ушивание (при возможности) ран прямой кишки, рассекается копчико-прямокишечная связка, широко дренируется ишиоректальное пространство;
- при внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняется лапаротомия, ушивание ран мочевого пузыря, операция заканчивается наложением цистостомы;
- при внебрюшинных ранениях мочевого пузыря через внебрюшинный доступ накладывается эпицистомия, ушиваются раны пузыря, паравезикальная клетчатка дренируется, в мочевой пузырь вводится катетер Фолея.
Невыполнение хотя бы одного из указанных мероприятий или выполнение их позже шести часов, как правило, приводит к летальному исходу.
Литература
1. Гуманенко Е.К. Ранения и травмы тазы и тазовых органов //Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей /под ред. Е.К.Гуманенко, И.М. Самохвалова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. - Гл. 20. – с. 428-452.
2. Силин Л.Л. Повреждения таза и тазовых органов //Хирургия катастроф: учеб./ Х.А. Мусалатов. – М.: Медицина, 1998. – Гл. 14. – с. 368-396.
3. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / С.А. Ермолов, С.Ф. Багненко http://medbe.ru/materials/perelomy-i-travmy-lechenie/osnovnye-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya-tyazheloy-sochetannoy-travmy/
4. Саввин Ю.Н. Опыт лечения пострадавших с политравмой в полевом многопрофильном госпитале ВЦМК «Защита» / Саввин Ю.Н., Шабанов В.Э. // Медицина катастроф, Служба медицины катастроф нфор. сборник, –М., 2012. –№ 4. –с. 1-9
.
5. Переломы таза, осложнение повреждениями тазовых органов http://fzoz.ru/bolezni/perelomy-taza-oslozhnennye-povrezhdeniem-tazovykh-organov
6. Организация хирургической помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях http://locus23.narod.ru/surgery.htm
7. Лечение повреждений толстой кишки в условиях специализированного отделения / Демидов В.А. http://www.surginet.info/nsa/l/5/ns02151.html
8. Общее понятие о боевых травмах тазовых органов / Гуманенко Е.К. http:/http://medbe.ru/materials/boevye-travmy-oblasti-taza/obshchee-ponyatie-o-boevykh-t
9. Огнестрельное ранения прямой кишки http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/581.html
10. Огнестрельное повреждения таза http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=18&word=62440
11. Лечение повреждений прямой кишки http://www.03-ektb.ru/feldsheru/stati/reanimaciya-toksikologiya/385-lechenie-povrejd...
|
|
|
