Патология век и слезных органов.

    Вопросы этиологии уже разбирались. В лечении воспалительных процессов немаловажную роль играет дифференциальный диагноз, какой возбудитель играет ведущую роль, и если есть хотя бы подозрение, что имеет место стрептодермия, необходимо использовать мазевые формы, а если есть данные за нарушение работы мейбомиевых желез, то необходимо ограничится растворами. В гигиеническом плане можно рекомендовать использование слабых растворов соды и соли, что хорошо зарекомендовало себя в лечении демодекоза и связанных с ним патологий, и, хоть педикулез и редок, надо помнить и о нем. Хорошо работает, как массаж век на стеклянной палочке, так и самомассаж с растягивающими движениями при умывании. Из антисептиков проще и быстрее всего использовать спиртовый раствор брильянтового зеленого и водный раствор хлоргексидина, при перевязках не потеряли свое значение перманганат калия и раствор фуксина кислого, при разлитых гнойных процессах можно применять и порошок борной кислоты, бониацин, рифампицин. Важным элементом являются и повязки с мазью «Левомеколь». Официнальные марлевые, синтетические, фиксированные на гелевых, пластырных формах повязки крайне редки по организационным причинам, невозможно использовать также и продукты и препараты растительного происхождения, не прошедшие глубокую фабричную переработку и сертификацию.

    Значительную часть патологии составляют реактивные и метастатические процессы. Здесь важно помнить о том, что часто при вскрытии инфильтратов не получаешь гнойного отделяемого по причине того, что оно еще не сформировалось, либо процесс и очаг находится глубже, чем казалось до операции. У ВИЧ – инфицированных, особенно при финальных стадиях отмечается не только снижение СД4 – связанных клеток, но отмечается и гранулоцитопения и тромбоцитопения. В случае же одонтогенных процессов, при вскрытии будет большое количество клеточного детрита.

    В случае вскрытия необходимо придерживаться естественных складок и вскрывать контраппертурно, дренировать резиновыми выпускниками, и не использовать широко перекись водорода. Причин здесь несколько, косметика не столь важна, главное в другом: в местах естественных складок имеется отграничивающий сухожильно – фасциальный поддерживающий скелет, доступ будет без развалившихся краев раны, ограничение воспалительного процесса будет естественным, в случае стрептодермии это позволяет профилактировать развитие субъапоневротической флегмоны. В случае развития целлюлита орбиты, пока идет инфильтрация, чаще достаточно орбитотомии в нижненаружном квадрате, как наиболее доступном, где меньше всего различных анатомических образований. Если же речь о гнойном процессе, то необходим контраппертурный разрез как минимум. Если есть подозрения на поднадкостничное расположение абсцесса, то необходимо вскрывать и надкостницу, если кость изменена то необходимо и ее зачистить.

    В случае формирования участков некроза необходимо, насколько возможно, раннее иссечение, после очищения раны, пока не сформировались избыточные грануляции, необходима пластика дефектов, можно использовать как свободную, так и полусвободную аутопластику кожи, пластика местными тканями редко возможна из-за поствоспалительных изменений, иногда бывает нужна и блефарорафия, чаще временная, для иммобилизации. Хотя веки и имеют замечательную васкуляризацию, препараты улучшающие реологию при пересадке только помогут быстрейшему заживлению.

    При проведении операций выигрышнее использовать региональную и проводниковую анестезию, так удается уменьшить отек тканей. Наиболее удачными будут блокады крылонебной ямки по Вайсблату, либо Войно – Ясенецкому. Однако 1 ветвь тройничного нерва все равно придется блокировать. Проводниковая блокада хорошо работает и при herpes zoster.

    При удалении холазиона требования классические: убрать в капсуле, макропрепарат на гистологическое исследование. Если в ходе операции произошло вскрытие капсулы, главное - иссечение всех участков капсулы.

    В лечении птоза можно выделить два момента: первый – это операции подвешивающего типа, второй - операции усиливающие действие леватора века. Не единожды полученным результатом операций подвешивающего типа с использованием различных трансплантатов – это либо нагноение, либо отторжение, либо инкапсуляция. Потому пришлось идти по пути пересадок различных элементов. Лучше всего работает выделение ножки из апоневроза лба, проведение ее через туннель под переходными складками, прикрепление к средней части хряща века. Из операций усиливающего типа лучше всего себя показала комбинированная пластика верхнего века с усилением леватора за счет дубликатуры, перенесением точки прикрепления к хрящу и формированием новых переходных складок верхнего века, иссечением излишков кожи.

    При наличии трихиаза не более 1/3 длины века можно использовать операцию по Спенсер – Ватсону. При большем протяжении можно использовать операцию Снеллена с пластикой интермаргинального пространства свободной пересадкой полоски кожи, после лепесткового конусообразного иссечения века на всю глубину в средней части высоты века с проведением П-образных глубоких вворачивающих швов.

    При вывороте лучше всего показала себя пластика наружного угла с кантотомией и кантопексией, укорочением наружной спайки век. Иногда можно провести и внутреннюю кантопексию, погружными швами от слезных точек к наружной порции внутренней спайки век. В случае выворота слезных точек проще всего сделать операцию Блашковича.

    При стриктурах слезных канальцев и слезно – носового канала зондирование и бужирование - неплохая методика, но обязательно нужно провести рентгенографию с контрастированием, это позволяет точно диагностировать место стриктуры и, что немаловажно, так как контраст йодсодержащий и тяжелый по плотности агент, то рубцевание просвета уменьшается. При полной обтурации есть показания к дакриоцисториностомии, лучшая статистически – это операция Султанова, при длительном дакриоцистите и растяжении стенок слезного мешка, приходится выполнять экстирпацию. При травматических повреждениях век с разрывом канальцев, в отличие от детской практики, проще использовать не восстановление канальца на леске, зондами типа Калахана, а пластику нижнего века по Зайцевой на П–образном шве, с валиком. При тяжелой степени синдрома сухого глаза, возникает необходимость в обтурации, либо в отсуствие обтураторов, можно просто ушить слезные точки. Грибковые каналикулиты встречаются редко, а вот дакриоадениты весьма нередки, чаще вирусного происхождения, у ВИЧ – инфицированных, в основном.  

    Из новообразований чаще приходилось встречаться с атеромами, папилломами, очагами первично множественной базалиомы, ретенционными кистами, очагами саркомы Капоши. При наличии атеромы в области хвоста брови, следует помнить о возможном сочетании с передне-боковым менингоцеле, поэтому даже рентгеновский снимок орбит или ППН очень важен.

    При любых хирургических вмешательствах надо помнить о необходимости своевременной и максимально полной пластики дефектов, и, чтобы уменьшить рубцевание, необходимо оперировать либо сразу, либо не позднее 7-10 дня, если позже, то лучше воздержаться до 3-6 месяцев.