 |
Патология сетчатки. Патология зрительного нерва, орбиты, глазодвигательных мышц, склеры. Патология рефракции, амблиопия, косоглазие
|
|
|
|
Патология сетчатки.
При отслойке сетчатки применялось укорочение склеры, засчет иссечения поверхностных слоев и формированием вдавления из глубоких, как в экваториальном, так и в радиальном направлении. Склера ушивалась как П-образными, так и матрацными швами, выполнялось удаление субретинальной жидкости аспирационно, диатермокоагуляция по линии отграничения, можно использовать и криопексию. При макулярном отеке в качестве начальной тактики надо помнить об ингибиторах карбоангидразы и НПВС, в крайнем случае ГКС, в том числе и интравитреально. Интравитреальное введение лекарственных веществ проводилось согласно рекомендаций ВМА им. Кирова.
Патология зрительного нерва, орбиты, глазодвигательных мышц, склеры
Болевой синдром это дифференциальный диагноз для данной патологии. Для склерита и эписклерита характерна боль при крайних отведениях в определенной плоскости, чаще горизонтально, при неврите боль за глазным яблоком. как правило, носит ноющий характер, при начале движения и чаще характерна для «оболочечных» процессов, в том числе при рассеяном склерозе. При миозитах боль имеет локализацию, начинается для закрепленной мышцы при определенном движении сразу, и в конце движения мышцы антагониста. При процессах в орбите носит разлитой, распирающий характер, проградиентный во времени, иногда просто чувство тяжести. Наиболее неблагоприятны гранулематозы, как первичные, так и вторичные. Саркоидоз орбиты сложен в диагностике, эозинофильные, часто ведут себя как лимфомы, но отличаются «летучестью». Гранулематоз Вегенера страшен потерей органа зрения, так как часто приводит к некротическим процессам «капсулы» глаза.
|
|
|
Патология рефракции, амблиопия, косоглазие
При близорукости необходимо дифференцировать активный и пассивный миопический конус, особенно когда у вас нет, чем измерить ПЗО.
Дуохромный тест, надо помнить о его проведении как при начале подбора первоначально очков, и по переносимости, так и при проверке правильности подбора уже после изготовления очков.
Диафрагма, как и «стеклянный атропин», позволяют быстро добиться относительной циклоплегии.
При амблиопии проще всего работает «заклейка», надо помнить, что необходимы хотя бы 3 часа ее ношения, и не сильно уповайте на возраст, он здесь играет второстепенную роль, так как это отдельная тема от пластичности коры для механизмов бификсации. Если нет амовроза на почве депривации с рождения, значит есть зрительный тракт, и монокулярная система может регулироваться. Другое дело косоглазие: очень сложно идет процесс образования проприорецепции, для развития корковых процессов бинокулярного зрения, потому как, при формировании бинокулярного зрения с рождения, около 75% клеток наружных коленчатых тел уже имеют бинокулярную ориентацию, и в этом случае корковые механизмы носят дополнительный характер.
По поводу оперативного лечения косоглазия: ТСП по 3-типу более выгодная, с точки зрения удлинения сухожилия, операция чем рецессия, но тут уж кто как привык, однозначно одно: происходит уменьшение ширины приложения силы мышцы.
4-точечный цветотест, это «прибор в себе», особенно на разных расстояниях, и, при наличии призм из набора очковых линз, однако надо помнить, что это средние гаплоскопические условия, а не жесткие как на синоптофоре, здесь не сравнишь СУ с ОУ, разобраться с ФСП тоже не удастся, но в восстановительный период после хирургического этапа, когда угол уменьшен до минимума, вполне подойдет для проведения ортоптических тренировок и формирования аппаратного бинокулярного зрения. Дополнением к диплоптике могут служить тренировки по принципу бинариметра, но на оконном стекле с вертикальными и, в дальнейшем, горизонтальными полосками, с увеличением расстояния между ними, изменением расстояния до стекла и фиксируемого объекта, разумеется учитывая величины диспарантности сетчаток, как горизонтальной, так и вертикальной.
|
|
|
Травма органа зрения.
При обработке ран век, нужно не только использовать одиночные узловые швы, помнить и о четкой послойности наложения швов, профилактике тяжелых рубцовых осложнений, избегать большого натяжения тканей, стараться восстановить нормальную анатомию, но и максимально соблюсти законы асептики и антисептики, несмотря на попустительские уверения о хорошем кровоснабжении век и очень быстром заживлении. Необходимо помнить, что переделывать и разбирать рубец всегда сложнее, чем шить свежую рану. Хорошо работают рассасыващиеся нити при погружной технике, отлично работает 8 — образный шов на край века с длительным периодом функционирования до 2 - ух недель.
При обработке ран роговицы главное помнить о том, что на картинке и в нашем микроскопе мы рисуем 2 — ух мерную модель, но роговица это сегмент тора даже, а не шара. Помимо направления иглы от центра к лимбу, из глубины наружу, необходимо правильное сопоставление краев раны и при всей, кажущейся физиологичности непрерывного шва, для сохранения геометрии роговицы проще именно узловой одиночный шов, при желании, если незначительная отечность позволяет, можно сделать их погружными, и совсем фантастика, если есть покровная мягкая контактная линза, в послеоперационном периоде. При повреждении лимба, именно его и нужно восстанавливать первым. Для профилактики сращений, передних фиксаций радужки и зрачка важна как базальная колобома, так и рациональные швы на радужку, так и помощь в отведении, шпателем, через парацентез, при ведении послеоперационного периода важно помнить о возможности формирования катаракты, четко представлять какая: набухающая, или просто от воздействия травмы, разгерметизации, стерильного воздуха. Для ран склеры дальше линии прикрепления прямых мышц временной фактор играет часто обратную роль. При обработке после 48 — 72 часов исход более прогнозируем. Потому здесь уже и не нужна спешка, надо отдать предпочтение дневной хирургии по срочным показаниям, чем хватать экстренно больного. За время паузы, как правило, развиваются осложнения, которые и должны произойти, обработка таких ран будет более успешной и полной. В качестве профилактики пролиферативного процесса в полости глаза, можно, при накладывании швов на склеру, стремиться ушиться не в стык, а с применением погружных швов, неплохо работает и введение интравитреально кеналога, согласно рекомендаций ВМА им. Кирова. Для профилактики эндофтальмита разумно использовать антибиотики интравитреально, также согласно опубликованных рекомендаций ВМА.
|
|
|
При травме лицевого скелета, скулоорбитального комплекса необходимо использовать мультидисциплинарную хирургическую бригаду, использовать рациональные подходы к тактике остеосинтеза. Можно использовать различные материалы. Мы использовали, особенно для восстановительной хирургии в отдаленный период, аутотрансплантацию, чаще пластинки с крыла подвздошной кости, так как это дает меньшую ретракцию. Конечно нам иногда везло: периодически появлялись пластинки из титано-танталового сплава и микровинты, и, совсем фантастика, если имелась сетка, для нижней стенки орбиты, а не перфорированная пластина для моделирования. В острый период при небольшом дефекте нижней стенки орбиты можно использовать и тампонирование верхнечелюстной пазухи c йодоформной мазью на 2-3 недели, с постепенной его эвакуацией.
Однозначно можно сказать про необходимость разнонаправленности швов, по слоям, при ушивании ран с повреждением надкостницы, потому как, реакция периостальная уходить начинает только спустя 2 недели, а иногда держится до 2 месяцев, и все это время в рубец активно мигрируют фибробласты, в результате получаем втянутый рубец, нередко массивные плоскостные смещения, химическое воздействие на них нередко ведет к усилению тяги, а, в случае с контрактубексом например, и к усилению келлоида, из-за «обжигающего действия», ввиду раннего его применения. Конечно потом можно озаботиться и крио, и лучевой терапией, однако лучше предотвратить нежелательные последствия. Знаю о двух других точках зрения: как получилось, так получилось, это же экстренная ситуация, и главное зашить, а косметика… или ни к чему, или пациент уже потом сам разберется, за отдельные средства. Средняя зона лица и орбита в частности редко прощает такие положения. Потом получается или обезображивание, или лимфостаз. Потому важно понимать, когда ушить сразу, максимально сопоставив ткани, или, если есть подозрение на инфицирование анаэробной инфекцией, наложить направляющие швы, стараться придерживаться естественных складок, оставлять мостики для лимфооттока, при нанесении дополнительных разрезов. При экстренной хирургии орбиты, если есть данные об ущемлении экстраокулярных мышц между смещенных отломков, желательно их освободить, так как потом произойдет миомаляция и их атрофия, и будет очень трудно увидеть их в рубцах, при костнопластических операциях через полгода – год.
|
|
|
|
|
|
