 |
Изменения состояния резистивных сосудов
|
|
|
|
ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕЗИСТИВНЫХ СОСУДОВ
Основной патологией, связанной с нарушением функции резистивных сосудов, является гипертония и гипотония.
ГИПЕРТОНИЯ?
Под гипертонией (гипертензией) понимают различные состояния организма, характеризующиеся стойким повышением величины артериального давления (АД) обычно выше 160/95 мм рт. ст.
Выделяют:
1. Первичную (истинную, эссенциальную) гипертонию. Чаще ее называют гипертоническая болезнь.
2. Вторичные (симптоматические) гипертонии, которые являются следствием какого-то основного заболевания. Например, почек (при хроническом гломерулонефрите и др. ), надпочечников (феохромоцитома, альдостерома).
Такого рода гипертония составляет 20-30% от всех ее случаев. Конкретный механизм развития вторичных гипертоний будет изложен в соответствующих разделах.
3. 2. 3. 6. КАКОВЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ?
1. Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни сложились на основе нейрогенной теории, выдвинутой Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым, впервые показавших роль отрицательных эмоций в ее происхождении. Основное внимание они уделяли нарушению высшей нервной деятельности под влиянием патогенных факторов внешней среды, что сопровождается стойким возбуждением вегетативных центров регуляции кровообращения и повышением артериального давления.
Действительно, хорошо известен факт повышения частоты гипертонической болезни у людей «стрессовых» профессий (педагоги, летчики, артисты и др. ). Известна так называемая «блокадная гипертония» у людей в блокированных врагом городах. Хотя имеются результаты исследований, которые отражают роль полноценного питания в предотвращении такого рода гипертонии. В частности, оказалось, что она наблюдалась в основном у голодавших людей. В связи с этим высказано предположение, что в развитии гипертонии такого генеза играют роль не столько отрицательные эмоции, сколько нарушение выработки в мышечных клетках названной категории лиц кальмодулина, принимающего непосредственное участие в регуляции движения Са++.
|
|
|
2. В последние годы установлено значение наследственного предрасположения к гипертонической болезни. Об этом в частности свидетельствуют нередко обнаруживаемые семейные формы гипертонической болезни, в ряде случаев выявляемые уже в детстве. Однако остается не ясным тип наследования (может быть, полигенный?! ), характер наследования (что именно наследуется? ) и др.
3. Много и давно говорят о значении повышенного потребления NaCl в развитии гипертонической болезни.
Действительно, накопление в крови ионов Na+ способно приводить к увеличению АД за счет:
а) удержания воды и, как следствие, повышения ОЦК;
б) за счет того, что при избыточном содержании в крови ионы Nа+ накапливаются в клетках эндотелия сосудов, в мышечных клетках, сюда же устремляется вода, что приводит к набуханию клеток и, как следствие, к уменьшению просвета сосуда, т. е. к росту величины периферического сопротивления;
в) кроме того оказалось, что клетки, содержащие повышенные количества Na+, более чувствительны к прессорному действию катехоламинов (их эффект более значителен и более длителен).
Однако, в развитии гипертонической болезни роль хлорида натрия до сих пор окончательно не ясна.
Например, в эксперименте показано, что принудительное длительное кормление животных пищей, содержащей избыток NaCl, далеко не всегда ведет к повышению АД, или другой пример. Обнаружено, что у представителей народностей, традиционно много потребляющих соли (буряты, монголы), уровень распространения гипертонической болезни практически такой же, что и у жителей Европейской части России.
|
|
|
Вместе с тем хорошо известно, что исключение NaCl из пищи или резкое ограничение его потребления больными особенно на 1 стадии гипертонической болезни приводит к закономерному снижению величины артериального кровяного давления.
Во всяком случае, несомненно, что NaCl может быть тем фактором, который провоцирует развитие гипертонии у лиц с наследственным предрасположением.
4. В настоящее время многие считают, что в патогенезе гипертонической болезни, и, прежде всего в раннюю ее стадию, решающую роль играет увеличение общего периферического сопротивления, причиной которого может быть первичное повышение тонуса резистивных сосудов, вследствие нарушения, извращения его нейро-гуморальной регуляции.
В связи с этим напомним, что уровень АД определяется рядом факторов: АД = МО х R, где МО – минутный объем сердца; R – величина, характеризующая периферическое сопротивление сосудов.
В свою очередь МО = УО х ЧСС, где УО – ударный объем сердца; ЧСС – число сердечных сокращений.
Иногда не находят повышения величины R и тогда говорят о значении именно повышения МО. Но надо помнить, это следует и из приведенного уравнения, что в норме повышение МО ведет к снижению величины периферического сопротивления. Именно это является необходимым условием сохранения нормальной величины артериального давления.
Если же при гипертонической болезни такой зависимости нет, следовательно, для данного МО сосуды слишком сужены и сопротивление их выше, чем должно было бы быть у людей с нормальной регуляцией сосудистого тонуса.
Хотя, конечно, в развитии гипертонической болезни нельзя отрицать роль повышенной деятельности мышцы сердца (что сопровождается увеличением МО). Например, этому, несомненно, способствует нередко обнаруживаемое увеличение уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови таких больных особенно в ранней стадии заболевания.
Кстати, согласно принятой классификации в развитии гипертонической болезни выделяют 2 периода: 1 период – становления и 2 – стабилизации артериального давления на высоких цифрах.
|
|
|
Именно для периода становления характерен так называемый гиперкинетический тип кровообращения с увеличением сердечного выброса.
В период стабилизации отмечается снижение сердечного выброса и нарастает периферическое сопротивление с формированием функциональных и структурных изменений почек.
В связи с этим подчеркнем, что большинство успешно применяемых сейчас при лечении ранних стадий гипертонической болезни препаратов принадлежат к разряду тех, которые прерывают симпатическую сосудосуживающую и кардиостимулирующую импульсацию.
5. Почечный фактор в развитии гипертонической болезни.
Еще раз подчеркнем, что именно почечному фактору отводят важную роль в стабилизации артериального давления на высоких цифрах.
В норме между АД крови, ее объемом, уровнем экскреции Na+ и воды существуют четкие корреляции: повышение АД ведет к увеличению экскреции воды и ионов Na+, что сопровождается снижением величины АД.
В значительной мере эти соотношения регулируются при участии почек. Известно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, который, действуя на ангиотензиноген крови, преобразует его в ангиотензин-I, в свою очередь под влиянием конвертирующего фермента превращающегося в ангиотензин-II. Анигиотензин-II, с одной стороны, оказывает мощное прямое сосудосуживающее действие на резистивные сосуды, а с другой – способствует синтезу и выделению альдостерона клетками клубочковой зоны коры надпочечных желез.
Основной эффект альдостерона – удержание ионов Na+ клетками эпителия почечных канальцев, вместе с ними задерживается вода, что, по изложенным выше механизмам, способствует повышению величины артериального давления.
Вот почему понятно, что даже если концентрация в крови ренина, альдостерона, уровень экскреции Na+ и воды у больных гипертонической болезнью находятся в пределах нормальных значений, то это не адекватно наблюдаемой величине АД. Другими словами, почечный механизм у больного «перестроен» на поддержание более высокого АД.
|
|
|
Почему? За счет чего? Окончательно не ясно, хотя и показано, что у таких больных не редко снижена инактивация альдостерона в печени в связи с уменьшением образования ангиотензиназы. Обнаружено также уменьшение секреции предсердного натрийуретического гормона.
6. Важную роль в развитии гипертонической болезни отводят и нарушению депрессорных механизмов, к которым относят так называемый фосфолипидный пептид – ингибитор ренина, кининовую систему (и прежде всего брадикинин), простагландины Е и А, секретируемые клетками мозгового слоя почек, являющиеся антагонистами системы ренин-ангиотензин-II. Они вызывают расширение артериол и повышение экскреции из организма ионов Na+.
Способствует этому и уменьшение продукции эндотелиальными клетками артерий простациклина, эндотелиального расслабляющего фактора и др.
7. В возникновении артериальной гипертонии у человека доказана роль эндотелиальной дисфункции в микро- и макрососудистом русле, в том числе в коронарных и почечных сосудах, которая может наблюдаться при различных воздействиях, в частности стрессорных, при выраженной гиперлипидемии и пр.
Известно, что эндотелий освобождает вещества, которые поддерживают баланс между ингибированием и стимуляцией факторов роста, вызывающего пролиферацию мышечных клеток сосудов. Оксид азота (NO) как раз и является фактором, который не только сам вызывает расширение стенки сосудов, но и ингибирует синтез факторов роста. Дисфункция эндотелия, характеризующаяся дефицитом NO, повышением экспрессии факторов роста, локальных вазоактивных веществ, в частности эндотелина-I, протеиназ, разрушающих внеклеточный матрикс, может приводить к сосудистому ремоделированию, повреждению структуры сосуда.
Резистивные сосуды при гипертонической болезни имеют утолщенный мышечный слой с уменьшением их просвета. Увеличение массы гладкомышечных клеток повышает степень вазоконстрикции в ответ на соответствующие влияния, в частности на адреналин, что приводит к еще большему увеличению периферического сосудистого сопротивления и таким образом способствует стабилизации и усугублению артериальной гипертонии.
Помимо этого, стабилизации уровня АД на высоких цифрах при гипертонической болезни способствует и сам генерализованный спазм артериол. Поскольку по мере развития болезни он возникает все чаще и на все более длительный срок, то это приводит к гипертрофии мышечного слоя артериол, В результате, с одной стороны. просвет резистивных сосудов еще больше уменьшается, а с другой – это обеспечивает их более значительное спазмирование.
|
|
|
