 |
Лабораторная Диагностика коронавирусной инфекции
|
|
|
|
Лабораторная диагностика проводится в соответствии с Временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.
Лабораторная диагностика проводится больным с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности пребывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.
Для диагностики 2019-nCoV показано применение ПЦР-метода диагностики. Порядок сбора, упаковки, хранения, транспортирования и проведения лабораторного анализа биологического материала от больных (и умерших) пациентов с подозрением на тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), вызванный новым коронавирусом 2019-nCov представлен в приложении 1.
Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.
Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать индивидуальные средства защиты.
|
|
|
Образцы для транспортировки должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности».
На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.
Материал в обязательном порядке направляют в лаборатории учреждений, обеспечивающих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
Лечение коронавирусной инфекции
Этиотропная терапия
В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции.
Проведенные ранее исследования для MERS-CoV инфекции показали, что in vitro обладают ингибирующей активностью интерфероны типа 1 (ИФН), причем ИФН–β проявляет самую сильную ингибирующую активность, рибавирин, микофеноловое кислота, циклоспорин, хлорохин, хлорпромазин, лоперамид, лопинавир, 6-меркаптопурин и 6-тиогуанин, но для многих ингибирование происходит в концентрациях, которые являются токсичными для человека [8]. Исследование на животных моделях у макак-резусов, инфицированных MERS-CoV, с использованием комбинированной терапии высокими дозами IFN-a2b с рибавирином незначительно снижала вирусные титры и показатели поражения легких. Эти данные подтверждал и опыт лечения больных MERS-CoV инфекцией: было показано снижение летальности при применении интерферона альфа-2a в сочетании с рибавирином [9].
|
|
|
Потенциально возможным лекарственным средством при коронавирусной инфекции может стать Фавипиравир (T-705) – противовирусный препарат с широкимспектром противовирусной активности, активен против РНК-содержащих вирусов. К фавипиравиру чувствительными являются вирусы гриппа, лихорадки Западного Нила, желтой лихорадки, ящура, а также другие вирусы семейства Flaviviridae, вирусы семей Arenaviridae и Bunyaviridae, рода альфавирус и (или арбовирусы группы А) семьи Togaviridae, показана его эффективность в отношении вируса Эболы.
В доклинических исследованиях показана эффективность препарата имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты в отношении коронавируса [10].
В исследованиях in vitro показана способность подавлять коронавирус, ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), для препарата умифеновир [11].
Есть данные по эффективности инозина пранобекс за счет угнетения трансляции вирусных РНК и восстанавления активности клеточных систем транскрипции и трансляции, подавленных в ходе вирусной инфекции. Положительные результаты были получены по отношению к вирусам гриппа типов А (в том числе и к пандемическому А (H1N1) pdm 2009) и В, парагриппа-3, энтеровируса, коронавируса, рабдовирусов и герпеса в опытах на животных и клеточных культурах [12].
Однако, клинических исследований у больных коронавирусной инфекцией, в том числе вызванной 2019-nCoV, для данных препаратов не проводилось.
Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ [13] и осуществляться на основании Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
|
|
|
Пациентам с клиническими формами коронаровирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония) показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, линезолид и др). Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистеными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатах микробиологической диагностики.
У пациентов в критическом состоянии (ОРИТ) целесообразно стартовое применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефтаролина, респираторных фторхинолонов. Бета-лактамы должны назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения, фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами 3 поколения.
При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно назначение препаратов, обладающими высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин.
Патогенетическая терапия
1. Ингибиторы протеолиза / протеаз:
Апротинин - по 1 ингаляционной дозе (85 КИЕ) в каждый носовой ход каждые 2–4 ч (800–2000 КИЕ/сут). Максимальная суточная доза — 50–65 КИЕ/сут/кг. Базовый рекомендуемый курс ингаляций: при вирусном воспалении в носовой полости — вдох через нос, выдох через рот; при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах — вдох через рот и выдох в нос; возможно комбинированное вдыхание по 1 дозе в носовые ходы и через рот; Длительность курса — от 3 до 8 дней;
Апротинин - в/в (медленно), струйно или капельно по 100000–200000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5–7 дней;
Аминометилбензойная кислота - в/в, струйно 50–100 мг (5–10 мл 1% раствора) в сутки в течение 3–5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг).
|
|
|
