 |
Особенности клинических проявлений
|
|
|
|
Статистических данных о заболеваемости коронавирусом 2019-nCoV среди детей в настоящее время нет. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
Клиническая картина заболевания (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуется поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).
Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный (РСВ), риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.
Клинические синдромы:
1. Лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях.
2. Катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки.
3. Респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки). Бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РС-вирус), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями.
|
|
|
4. Возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдромы, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5-6 суток, в том числе при SARS и MERS-CoV инфекциях.
Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
-ранний возраст (1-4 года);
-неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);
-иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
-коинфекция с риносинтициальным вирусом.
Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:
- высокой лихорадкой;
- выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
- ознобом, потливостью;
- головными и мышечными болями;
- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
- учащенным сердцебиением.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная острым респираторным дистресс-синдромом взрослого типа (ОРДСв) или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
|
|
|
- отек легких;
- ОРДСв;
- острая сердечная недостаточност;
- острая почечная недостаточность;
- инфекционно-токсический шок;
- геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
Особенности лечения
Этиотропное лечение с использованием специфических противовирусных средств коронавирусной инфекции у детей, в том числе вызванная новым эпидемическим вирусом 2019-nCoV, не разработана. В качестве препарата противовирусного действия, имеющего достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии, может быть рекомендован у взрослых Проведенный анализ литературных данных по клиническому опыту ведения больных с атипичной пневмонией, связанной с SARS- и MERS-CoV, позволяет выделить несколько наиболее часто использованных схем лечения с включением различных противовирусных средств: рибавирин в комбинации с кортикостероидами и без них; интерферон альфа с кортикостероидами; рибавирин с лопинавиром и ритонавиром, а также применение плазмы выздоровевших пациентов.
Цели лечения:
- нормализация температуры;
- купирование инфекционной интоксикации;
- устранение катарального синдрома;
- предотвращение и/или купирование осложнений.
Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей
Показания для перевода в ОРИТ:
- нарастание цианоза и одышки в покое;
- показания пульсоксиметрии ниже 92%-94%;
- одышка: дети до 1 года – более 60 в мин, дети до 5 лет – более 40 в мин, старше 5 лет – более 30 в мин;
- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
- появление признаков геморрагического синдрома;
- изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;
- повторные рвоты;
- снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;
- сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.
|
|
|
Методы медикаментозного лечения:
- средства этиотропного лечения;
- средства патогенетического лечения;
- средства симптоматического лечения;
Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией вызванной вирусом 2019-nCoV. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, в том числе вызванных коронавирусами. Назначение противовирусных средств больным детям коронавирусной инфекцией должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.
Рекомендовано умифеновир с целью инактивации вируса (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 3).
Умифеновир применяется с 2 лет. У детей с 2 до 6 лет по 50 мг, 6-12 лет – 100 мг, более 12 лет – по 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с развитием осложнений (пневмония, бронхит и др.) рекомендовано после 5-дневного курса продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием препарата по 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней.
Рекомендовано применение интерферон α2b – препараты для парентерального введения, капли, спрей, мазь, суппозитории, гель (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 3).
Данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью при сезонных ОРВИ. Могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям. Дозирование и курсы лечения – согласно инструкции по применению лекарственного средства.
Рекомендовано применение индукторов интерферона (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 3). Кагоцел применяется у детей с 3 до 6 лет первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Курс препарата составляет 4 дня – 6 таблеток и 10 таблеток соответственно.
|
|
|
Тилорон показан детям для лечения гриппа с 7 лет 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении заболевания.
Меглюминаакридонацитат применяется у детей с 4 до 6 лет по 150 мг, 7-11 лет – 300-450 мг, старше 12 лет – 450-600 мг на прием по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки с варьированием количества приемов от 5 до 10 в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов.
Патогенетическое лечение зависит от степени тяжести и нозологической формы заболевания, вызванного коронавирусом. Патогенетическая и симптоматическая терапия у детей проводится на тех же принципах, что и у взрослых, включает:
• дезинтоксикационную,
• противошоковую,
• респираторную поддержку.
При остром респираторном дистресс-синдроме основой патогенетической терапии являются препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150–200 мл).
По показаниям назначают глюкокортикоиды.
При бронхообструктивном синдроме возможно назначение бронходилататоров.
Симптоматическое лечение:
1. Жаропонижающие
2. Бронхолитики
|
|
|
