 |
Тема 5. Пневмонії у дітей
|
|
|
|
Етіологія. Гостра пневмонія – це запальний процес у легенях. Він виникає в дитячому віці при дії мікробної флори (стафілококи, стрептококи, гемофільна паличка, пневмококи), вірусів (РС, аденовірус, віруси грипу, парагрипу, риновіруси), грибків, мікоплазменної інфекції, хламідійної інфекції. У виникненні пневмоній не менш важливе значення відіграють такі “фонові” захворювання, як:
- рахіт, гіпотрофія, анемія, гострі шлункові захворювання,
- імунодефіцитні стани,
- важка перинатальна патологія,
- вади серця і легень,
- аномалії конституції,
Патогенез. Визначається особливостями етіологічного фактору:
І фаза – проникнення мікроорганізмів та набряково-запальна обструкція верхніх дихальних шляхів.
ІІ фаза – процеси неспецифічного запалення.
ІІІ фаза - активація процесів вільно радикального окислення.
ІУ фаза – порушення патофізіологічних механізмів регуляції дихання.
У фаза – метаболічні і функціональні порушення органів і систем.
Класифікація.
І. Умови інфікування:
- позалікарняна.
- внутрішньолікарняна.
- при перинатальному інфікуванні.
- у дітей з імунодефіцитом.
ІІ. Морфологічна форма:
- вогнищева.
- вогнищево-зливна.
- сегментарна (моно- полісегментарна).
- крупозна.
- інтерстиційна.
ІІІ. За перебігом гострі, затяжні.
ІУ. Ускладнення:
А. Легеневі.
- Синпневмонічний плеврит.
- Метапневмонічний плеврит.
- Легенева деструкція.
- Абсцес легенів.
- Пневмоторакс.
- Піопневмоторакс.
Б. Позалегеневі
- Інфекційно-токсичний шок.
- ДВЗ-синдром.
- Серцево-судинна недостатність.
- РДС дорослого типу.
Вогнищева пневмонія. Виникає на 5-7 день ГРВІ, характеризується кашлем, ознаками інтоксикації (блюванням, тахіпное, гіпертермією, відмовою від їжі). Частіше однобічний процес. На першому плані – ознаки дихальної недостатності, інтоксикація, пізніше виникають локальні зміни в легенях. Перкуторно – вкорочений звук у міжлопатковій ділянці або під кутом лопатки, тимпаніт, бронхофонія; аускультативно – жорстке дихання, ослаблене дихання, крепітація, локальний характер хрипів. В крові відмічається помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ до 20-30 мм/год.; рентгенологічно – вікарна емфізема, посилення легеневого малюнку, вогнищеві тіні неправильної форми з нечіткими контурами. Особливістю вогнищевої пневмонії у дітей раннього віку є схильність до рецидивуючого перебігу.
|
|
|
Сегментарною називають пневмонію, за якою рентгенологічне обстеження виявляє ураження одного або кількох сегментів. У клінічній картині на перший план виступає інтоксикація, відзначають тахіпное. Перкуторні і аускультативні дані скудні, особливо в перші дні захворювання. У 25% хворих захворювання перебігає без фізикальних змін в легенях. В таких випадках діагноз встановлюють на підставі рентгенологічного обстеження. Часто сегментарні пневмонії ускладнюються розвитком ателектазу, фіброателектазу, метапневмонічного сегментарного бронхіту. В більшості випадків, сегментарна пневмонія має доброякісний перебіг. Клінічні симптоми минають через 10-15 днів, а рентгенологічні – лише через 3 тижні і більше.
Крупозна пневмонія – частіше виникає у дітей дошкільного і шкільного віку. Збудниками частіше є пневмококи. Захворювання починається гостро, з явищами фебрилітету, порушенням загального стану, абдомінальним синдромом. У частини хворих відмічаються менінгеальні симптоми, клонічні судоми (менінгеальна форма крупозної пневмонії). Кашель короткий і болючий з невеликою кількістю в’язкого слизу. Пізніше виникають явища дихальної недостатності. При обстеженні виявляють відставання одної половини грудної клітки в акті дихання, послаблення голосового тремтіння, посилену бронхофонію, скорочення тимпанічного звуку над місцем ураження. Аускультативно: бронхіальне дихання, непостійні крепітаційні хрипи, в деяких випадках – шум тертя плеври. Спостерігається ураження серцево-судинної, нервової системи, нирок, печінки. В загальному аналізі крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом вліво, збільшено ШОЕ. Рентгенологічно: вогнище інфільтрації з нечіткими контурами, що займає всю частку легені.
|
|
|
Інтерстиційна пневмонія характеризується поширенням запального процесу по інтерстиційній (міжальвеолярній) тканині. Ця пневмонія може бути зумовлена вірусною інфекцією, пневмоцистами, мікоплазмами, хламідіями, рідше – грибами. Хворіють переважно новонароджені.
Патогенез: спостерігається стадійність ураження легень:
І ст. – генералізований спазм артеріол.
2 ст. – місцевий тромбогеморагічний синдром.
3 ст. – дефіцит сурфактанту і спадіння альвеол, що призводить до мікроателектази легень.
Клініка. Особливістю інтерстиційної пневмонії є відсутність типової і чіткої клінічної картин. На перший план виступають прояви дихальної недостатності І-ІІІ ст., задишки, періоральний ціаноз, здуття грудної клітки, болючий надсадний малопродуктивний кашель. Фізикальні дані скудні (незначно ослаблене дихання, непостійні сухі хрипи, перкуторно – тимпанічний звук). На рентгенограмі виявляються характерні ознаки – тяжиста або сітчаста деформація легеневого малюнку. Аналізи крові - малоінформативні.
Критерії діагностики пневмоній.
- Наявність симптомів інтоксикації.
- Локальні зміни над легенями (аускультативні, перкуторні).
- Рентгенологічне підтвердження.
- ДН.
- Типові зміни у формулі крові.
Особливості перебігу пневмоній в залежності від віку дитини.
- При пневмоніях у дітей раннього віку на перший план виступають ознаки дихальної недостатності, інтоксикації, а локальні фізикальні зміни в легенях виявляються пізніше (3-5 день захворювання).
- Діти у віці 1-3 років рідко хворіють “крупозною” пневмонією.
- У дітей дошкільного та шкільного віку, як і у дорослих, діагностика пневмонії базується на респіраторних скаргах, симптомах інтоксикації, ознаках дихальної недостатності і локальних фізикальних змінах.
|
|
|
- Пам’ятати, що в діагностиці пневмонії незалежно від віку дитини, вирішальне значення надається результатам рентгенографічного обстеження.
Особливості перебігу пневмонії на тлі деяких фонових захворювань.
Рахіт. У таких дітей є передумови для розвитку пневмонії: деформація грудної клітки, знижений тонус м’язів. Пневмонії у таких дітей мають затяжний перебіг.
Гіпотрофія. Початок як і перебіг пневмонії – атиповий. Температура може бути нормальною. Кашель відсутній. Зміни в легенях виражені слабо або відсутні. При таких скудних клінічних проявах достатньо чітко проявляються симптоми дихальної недостатності.
У дітей з ексудативним діатезом і лімфатико-гіпопластичним діатезом пневмонії як правило мають затяжний перебіг. У таких дітей тривалий час утримуються вологі хрипи, частим ускладненням є обструктивний синдром.
Ускладнення гострої пневмонії.
- Бронхообструктивний синдром.
- Нейротоксикоз.
- Кардіоваскулярні порушення.
- Інтестинальний синдром.
- Гостра наднирникова недостатність.
- Гостра ниркова недостатність.
- Токсико-септичні стани.
- Деструкція легень.
- Плеврит і інші.
Дифдіагностика.
При різних захворюваннях можна знайти подібність клінічних симптомів як і при пневмонії. Тому виникає необхідність у проведенні диференціації із наступними захворюваннями:
- Гострий бронхіт.
- Алергічний бронхіт.
- Бронхіоліт.
- Застійна серцева недостатність.
- Аспірація стороннього тіла.
- Ателектаз.
- Туберкульоз легень.
- Гострий менінгіт.
- Гострий апендицит.
- Бронхіальна астма.
Лікування пневмоній у дітей.
Показаннями до госпіталізації:
А) Лікуванню у стаціонарі підлягають хворі на пневмонію:
- у віці до 3-х років.
- з ускладненим перебігом.
- з несприятливим преморбідним фоном.
- за несприятливих соціально-побутових умов.
В) Лікуванню в домашніх умовах підлягають діти на пневмонію:
|
|
|
- у віці понад з роки
- з неважким перебігом.
Харчування дитини з пневмонією суттєво не відрізняється від звичайного. Але при токсичних формах, кількість їжі зменшується в 2 рази.
Режим – ліжковий на всьому протязі лихоманки.
Антибіотикотерапія:
- Для стартової терапії неважкої пневмонії рекомендується призначення амінопеніцилінів (амоксицилін, амоксиклав, аугментин) або цефалоспорини 2-3 покоління, альтернативними антибіотиками є макроліди (азітроміцин, кларитроміцин);
- При важкому перебігу пневмонії використовується ступенева антибіотикотерапія, коли на початку лікування антибіотик вводиться в/в або в/м, а при поліпшенні стану хворого (на 5-7 день) переходять на пероральний шлях введення цього ж препарату. Наприклад: в/в або в/м призначається цефуроксим 50-100 мг/кг/доба – 3 р в день, на 5-7 день при зменшенні або зникненні проявів токсикозу призначається цефуроксим-аксетил пероральним шляхом з розрахунку 30-40 мг/кг/доба – 2 р.
При проведенні антибіотикотерапії проводиться клінічна оцінка її ефективності:
- повний ефект: зниження температури до 380 за 24-48 год при неускладненому перебігу і за 2-4 доби – при ускладненому перебігу, зменшення проявів токсикозу, ДН. В такій ситуації антибіотикотерапія продовжується;
- частковий ефект: зберігається лихоманка при клінічному покращенні і відсутності негативної рентгенологічної динаміки. В таких випадках антибіотик не змінюють;
- відсутність ефекту: зберігається лихоманка, токсикоз, зростають патологічні зміни в легенях. В такій ситуації здійснюють зміну антибіотика.
Киснева терапія.
Проведення регідратації – є суттєвим заходом лікування пневмонії. При цьому надається перевага оральній регідратації (відпоювання). Обсяг рідини для цього повинен бути не меншим 700-1000 мл на добу, а для дітей 1-го року життя разом з грудним молоком і сумішами складає 140-150 мл/кг на добу.
Посиндромна і симптоматична терапія проводиться з врахуванням наявності нейротоксикозу, кардіоваскулярного, абдомінального, гіпертермічного, ДВЗ-синдрому, менінгеального та інших синдромів, які вимагають невідкладної допомоги. При необхідності проведення дезінтоксикаційної терапії шляхом в/в введення, то загальний обсяг рідини для ін фузійної терапії повинен складати не більше 30-40 мл/кг.
Протизапальна терапія (індометацин, вольтарен, німесулід) назначається при ускладненому або важкому перебігу пневмонії, а також при сповільненому розсмоктуванні запального інфільтрату.
Імунотерапія – показана лише при важких пневмоніях з доведеною етіологією (стафілококова, синьогнійна, протейна).
|
|
|
Фізіотерапевтичне лікування. В гострому періоді призначають УВЧ, НВЧ. Після курсів УВЧ, НВЧ лікування продовжують електрофорезом.
На етапі реабілітації застосовують курси масажу, лікувальної фізкультури, фізіотерапії, санаторно-курортне лікування.
Диспансеризація дітей з гострою бронхолегеневою патологією.
Необхідний нагляд за дитиною протягом 6-12 міс (залежно від форми захворювання). Якщо нема рецидивів клінічних і рентгенологічних змін протягом визначеного терміну нагляду, дитину знімають з диспансерного обліку.
Тема 6. Вроджені вади та хронічні захворювання бронхолегеневої системи у дітей
|
|
|
