161. Злоупотребление веществами не вызывающими синдром зависимости.

- В МКБ-10 определяется как неоднократное и неадекватное использование какого-либо вещества, сопровождающееся, несмотря на отсутствие у данного вещества потенциала зависимости, вредными физическими или психологическими эффектами или приводящее к излишнему контакту с медицинскими работниками (" неправильное употребление непсихоактивных веществ" ). В МКБ-10 этот диагноз включен в раздел " Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (F50-F59). Сюда можно отнести множество лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, патентованных лекарственных средств (отпускаемых без рецепта), а также трав и средств народной медицины. Особенно важными группами являются следующие:

1) психотропные лекарственные средства, которые не вызывают зависимости, такие, как антидепрессанты и нейролептические средства; (прозак, амитриптилин). При отмене антидепрессантов возникают симптомы депрессии, головокружение, тревога, головные боли, вегетативные нарушения.

2) слабительные средства. Обычно речь идет о зависимости от слабительных, которые принимаются с целью похудания. Побочные эффекты проявляются разнообразными клиническими эффектами недостаточности всасывания (мальабсорбции), развитие диареи, что ведет к хронической потере жидкости, электролитов, витаминов, могут привести к тяжелой лаксативной болезни.

3) анальгетики (без рецепта: аспирин и парацетамол). Потенциальная токсичность соединений для нервной системы, а также для печени и почек, раздражающее влияние на желудочно-кишечный тракт. Их отмена приводит к вегетативным нарушениям.

4) стероиды и другие гормоны; для пациентов, страдающих бронхиальной астмой, полиартритами; лиц, занимающихся силовыми видами спорта, бодибилдингом. Увеличение концентрации тестостерона способно вызвать рост агрессивности, усиление полового влечения, возбудимости, нарушение сна, эффект эмоциональной неустойчивости.

5) витамины; Отмена средних и высоких доз витаминов может проявиться артериальной гипотензией, вегетативными нарушениями.

6) антациды. У страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

7) Специфические травы и народные средства (употребление пищевых добавок).

При приеме многих препаратов выражен эффект плацебо. Несмотря на то что эти вещества обычно не вызывают эффекта психического удовольствия, попытки препятствовать их употреблению или запретить его встречают сопротивление. Свой отказ от прекращения дальнейшего употребления препаратов пациенты объясняют тем, что после прекращения их приема симптомы возникали вновь. Симптомами могут быть болевые проявления, нарушения веса, сна, изжога, слабость и т. д.

Эти вещества в основном не обладают потенциалом зависимости в смысле оказываемого фармакологического воздействия, но способны вызывать психологическую зависимость. Причиной является зависимость от авторитета врача, рекомендовавшего средство, фиксация соматоформного синдрома. Большинство этих веществ не вызывают прямой физической или психической зависимости. Тем не менее иногда присутствуют слабовыраженные симптомы физической и психической зависимости, которые интерпретируются пациентом как «возвращение заболевания», которое ранее лечилось данным препаратом.

Диагностика.  Диагноз основан на выявлении психологической зависимости от вещества, которое в принципе не может вызывать зависимости. Следует дифференцировать с зависимостью от психоактивных веществ, при которой присутствует как психическая, так и физическая зависимость, а эффект плацебо не выражен.

Терапия. Психотерапия сочетается обычно с переводом пациента либо на плацебо, либо на препарат со сходным действием, который в дальнейшем отменяется. Например, при зависимости от антидепрессантов возможен перевод на карбамазепин. Необходимо проводить с больным рациональную психотерапию, призванную разъяснить негативные последствия длительного приема лекарственных средств.

162. Роль врача общей практики в распознавании и лечении поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Профилактика.
В работе врача общей практики определенное место должно отводиться вопросам профилактики заболеваний и пропаганде здорового образа жизни. Профилактика психических расстройств (психопрофилактика) является составной частью этой работы.
Психопрофилактика — отрасль психиатрии, занимающаяся разработкой мероприятий по преду­преждению психических заболеваний и их последствий.
Психопрофи­лактическая работа нацелена на то, чтобы в трудных для организма условиях, например в условиях уже развившегося общего соматического или инфекцион­ного заболевания, предотвратить возникновение психи­ческих нарушений или их последствий. Выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. При первичной психопрофилактике речь идет о мероприятиях, направленных на предупреждение психических заболе­ваний у психически здорового населения. Вторич­ная психопрофилактика предусматривает возможно более раннее выявление уже начавшегося психического заболевания, его лечение с тем, чтобы оборвать патологический процесс на начальных его этапах, не допустить развития острых форм болезни, тяжелых ее проявлений, перехода течения в хрони­ческое, рецидивов заболевания. Под третичной психопрофилактикой понимают специальную работу с больным, препятствующую его инвалидизации в случае психического заболевания.
Со­держанием психопрофилактики в подобных случаях является диагностическая, лечебная, консультативная, педагогическая и прочая деятельность узких специа­листов — психиатров, психологов, дефектологов, со­циологов. Семейному врачу следует помнить, что всех его больных можно отнести к группе повышенного риска в отношении появления психических заболеваний.

Соматическое неблагополучие пагубно отражается на церебральной деятельности, ослабляя ее, нарушая способность мозга к объединению и координации всех функций организма. Поэтому активное лечение основного заболевания (соматического, инфекционного) является главным профилактическим мероприя­тием в отношении психических расстройств. Соматическое страдание, астенизируя больного, облегчает появление реактивных состояний, невротических реакций. Астенизация, рани­мость психики и актуальность психотравмирующей ситуации повышаются с течением соматического заболе­вания. Источником невротизации, ипохондрического раз­вития личности, депрессивного и тревожного состояния в условиях соматического заболевания может быть сам врач, его неправильные или неверно истолкован­ные больным поведение и высказывания.

Сре­ди основных факторов, определяющих характер, вы­раженность и динамику психических изменений при соматических катастрофах, главную роль играют ха­рактерологические особенности личности больного, а также психологическое влияние врача и другие средовые факторы: семья, сроки возращения на работу и т. д.
Семейный врач должен учитывать все эти факторы и по возможности устранять их вредное воздействие. Для этого ему следует применять доступные методы психотерапевтического воздействия (разъяснительные беседы, внушение); вклю­чение аутогенной тре­нировки в комплекс лечебных мероприятий; сокращение сроков постельного режима; профилактику ятрогений; осуществлять борьбу с неоправдан­ными ограничениями активно­сти в повседневной жизни; проведение психотера­певтической и консультативной работы с родствен­никами и близкими больного; побуждение больного к возможно более раннему возвращению к труду и социальной активности.
К контингенту повышенного риска появления пси­хических расстройств следует отнести лиц, занятых в производстве, способном при неблагоприятных условиях нанести вред психической сфере человека, лиц позднего возраста, ли страдающих алкоголизмом. Одной из задач психопрофилактики является борьба с пьянством и другими вредными привычками. Максимальное обеспечение интересов матери и ребенка, системати­ческое наблюдение за физическим и психическим развитием детей и подростков является важнейшим содер­жанием психопрофилактики.

К группе повышенного риска следует отнести также дисгармоничные семьи и семьи, где практикуются неправильные методы воспитания: гипопротекция (безнадзорность), скрытая гипопротекция (формализм в надзоре), потворствующая гипопротекция (безнадзорность с некритическим отношением родителей к нарушениям поведения), доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека и мелочный контроль), потворствующая гиперпротекция (кумир семьи), " воспитание в культе болезни" (болезнь ребенка – центр внимания), эмоциональное отвержение (ребенком тяготятся), условия жестоких взаимоотношений (расправы над ребенком), условия повышенной моральной ответственности (надежды на великое будущее ребенка или возложение на него обязанностей няни), противоречивое воспитание (конкуренция в воспитании между членами семьи), воспитание вне семьи (социальное сиротство).

Необходимо постоянно помнить о “психиатрической бдительности”. Врачи должны направлять на консультацию к психиатрам всех пациентов, где возникают хотя бы незначительные сомнения в их психическом здоровье. Только в этом случае можно будет вести речь об успешном осуществлении принципа профилактики и ранней диагностики психических расстройств.
При подозрении на маскированную депрессию врач общей практики обязан направить своего пациента к психиатру, так как нельзя забывать о значительно повышающейся степени риска развития суицидального поведения при этом расстройстве.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий совместно участвуют врач-психотерапевт, психолог, социальный работник.