Опишите подход к пациентам, не отвечающим на терапию нейролептиками.

У пациентов, не отвечающих на терапию нейролептиками, следует пересмотреть диагноз, особенно в случае шизофрении и биполярного аффективного расстройства, которые в ост­рую фазу могут быть весьма сходны. При пересмотре диагноза: 1) исключите наличие скры­тых соматических заболеваний, которые могут отягощать симптомы или вызывать терапев­тическую резистентность; 2) исключите злоупотребление алкоголем или другими психоак­тивными веществами, которое может имитировать или отягощать ряд психических симпто­мов; 3) убедитесь, что пациент получает адекватные дозы антипсихотика в течение достаточ­ного периода времени.

Типичные нейролептики имеют терапевтическое окно; таким образом, пациенты, прини­мающие дозу, выходящую за рамки терапевтического окна, могут получать недостаточные или избыточные дозы препарата. Определение сывороточного уровня препарата при ста­бильном состоянии пациента помогает оценить дозировку некоторых нейролептиков (см. ниже; лучше всего изучены галоперидол и флуфеназин).

Частой проблемой при приеме нейролептиков является комплайенс. Пациенты чрезвы­чайно часто прекращают прием препарата вследствие мучительных побочных эффектов и, в результате этого, переживают декомпенсацию психотических симптомов. Для контроля комплайенса назначайте внутримышечные инъекции или наблюдайте за пациентом в тече­нии 30 мин после того, как он примет пероральную жидкую форму препарата. Для долговре­менной поддерживающей терапии применяются флуфеназин и галоперидол в медленно вы­свобождающихся депонированных формах, которые могут вводиться внутримышечно каж­дые 2—4 недели.

Убедитесь в том, что мучительные побочные эффекты не препятствуют эффективности тера­пии. Особое внимание следует обратить на акатизию, которая может имитировать или отяго­щать психотическую ажитацию. Вследствие псевдопаркинсонизма и чрезмерной седации паци­енты могут выглядеть депрессивными, а злокачественный нейролептический синдром может приводить к тому, что пациент выглядит хуже (например, кататоничным или делириозным). Ес­ли у пациента с шизофренией улучшение не развивается, то важно также не пропустить депрес­сию. Наконец, пациентам, которые не переносят или не отвечают на терапию типичными ней­ролептиками, показана попытка лечения атипичными нейролептиками (см. ниже).

10. Каким образом определение сывороточного уровня нейролептиков может помочь в клиниче­
ском контроле за пациентами?

Имеются данные о том, что как минимум некоторые нейролептики имеют терапевтиче­ское окно идеальных доз или уровней в крови. На сегодняшний день наиболее изученным препаратом является галоперидол. Наилучший терапевтический эффект у большинства па­циентов отмечается при сывороточном уровне галоперидола 5—12 нг/мл. Флуфеназин также хорошо исследован; рекомендованный сывороточный уровень составляет 1—2,8 нг/мл. Оп­ределение сывороточного уровня других препаратов помогает исключить субтерапевтиче­ский уровень у тех пациентов, у которых препарат быстро метаболизируется, плохо всасыва­ется или при отсутствии комплайенса. Если лаборатория указывает терапевтический диапа­зон препаратов, целесообразно узнать, откуда получены такие рекомендации. При приеме

* Полиморфная желудочковая тахикардия (ЧСС 200—350 в мин) на фоне удлинения интервала QT (обычно >500 мс). — Примеч. ред.

Глава 48. Анти психотические препараты 313

атипичного нейролептика клозапина клинический ответ у пациентов должен отмечаться при сывороточном уровне препарата, превышающего 350—410 нг/мл.

11. Назовите возможные проблемные взаимодействия между нейролептиками и другими лекар­
ственными средствами.

• Антихолинергические средства могут повышать у пациентов риск развития антихоли-
нергического делирия.

• Значительное число препаратов в комбинации с нейролептиками могут вызывать или
ухудшать гипотонию или ортостатические явления. Эти вещества включают барбитура­
ты и небарбитуровые снотворные, наркотики, бензодиазепины, ингибиторы ангиотен-
зин-превращающего фермента, гипотензивные препараты, антидепрессанты, метиддо-
па, анестетики и адреналин.

• Седативный эффект может усиливаться при комбинации нейролептиков с бензодиазе-
пинами, седативными средствами, наркотиками, циметидином, антидепрессантами
и антигистаминовыми средствами. В частности, комбинация хлорпромазина и мепери-
дина может привести к гипотонии и вялости.

• Литий и антидепрессанты могут отягощать экстрапирамидные побочные эффекты
(псевдопаркинсонизм и острые дистонии) (5).

12. Что представляет собой поздняя дискинезия? Почему следует опасаться хронического приме­
нения антипсихотических препаратов?

Поздняя дискинезия представляет собой синдром аномальных непроизвольных движе­ний, таких как сокращения жевательных мышц, хореоатетоидные движения конечностей или даже туловища и шеи, а также лицевые гримасы или тики. Задолго до появления нейро­лептиков подобные движения были отмечены у пациентов, страдающих шизофренией и имеющих повышенный риск развития данного синдрома. Поздняя дискинезия часто раз­вивается спустя месяцы или годы после лечения нейролептиками и отмечалась при приеме всех доступных типичных антипсихотиков. Она возникает примерно у 15—20% пациентов, получающих длительную терапию нейролептиками; риск существенно возрастает у пожи­лых. Любопытно, что она временно маскируется при увеличении дозы нейролептиков и за­частую резко ухудшается при снижении дозировки.