 |
Что необходимо делать, если член персонала или другой пациент получил повреждения?
|
|
|
|
При нападении одного пациента на другого больного даже при отсутствии внешних признаков ранения должен быть немедленно вызван терапевт для физического осмотра. Если пострадал член персонала или посетитель, направьте его в ближайшее отделение неотложной помощи. Запись в документации о наличии или отсутствии физических повреждений делается как в отчете терапевта, проводившего обследование, так и в вашем докладе о происшествии, которые затем направляются в другие инстанции.
После обнаружения физических повреждений и оказания помощи необходимо поддержать пострадавшего эмоционально — не только сразу после инцидента, но в течение нескольких недель после него. Эмоциональное воздействие нападений могут быть весьма тяжелыми и занять несколько недель для его устранения. Симптомы часто принимают форму постгравматического стрессового состояния, с возбудимостью, гиперактивностью, нарушениями сна и даже отклоняющимся поведением. В дополнение, могут возникать идеи самообвинения, чувство вины, агрессивные тенденции, значительно усиливающиеся, если ощущение своей уязвимости возрастает.
Дополнительно осложняет ситуацию реакция или, лучше сказать, отсутствие реакции со стороны лечебного учреждения. Динамика личностных отношений внутри клиники может включать, в определенном смысле, контагиозно распространяющийся страх и бессознательную угрозу пострадавшему; коллеги и администраторы больницы могут бессознательно патологизи-ровать жертву. Такие реакции со стороны окружающих могут еще в большей степени актуализировать идеи самообвинения. По этим причинам некоторые клиники создают специальные комитеты, которые проводят беседу со всеми пострадавшими из числа медперсонала и оказывают необходимую в этих случаях помощь. Такие комитеты обладают возможностью привлечения квалифицированных специалистов в этой области, если считают это необходимым.
|
|
|
Возможно ли проведение длительной и эффективной терапии больных с агрессивным поведением?
Да. Если лежащее в основе агрессивного поведения заболевание определено и проводится его лечение. Если лечение основного заболевания не приводит к уменьшению агрессивных тенденций, можно рассмотреть следующие терапевтические альтернативы, которые были одобрены FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США — Примеч. пер.):
Фармакологические методы:
• Средства, стабилизирующие настроение. Литий в особенности, а также карбамазе-
пин и вальпроевая кислота показали свою эффективность у некоторых больных.
Mil
ЛН!
ДЛЯ1
Н<
Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных
шхпри-. Если
□южной!дела-
Висшес-
Новейшие препараты, такие как габапентин и ламотриджин, также могут быть полезными, но формальных исследований их эффективности не проводилось.
• Р-блокаторы. Пропранолол (анаприлин) уже длительное время используется для ле
чения такого поведения. Его доза должна повышаться постепенно, начиная с 10—20 мг
3 раза в день, чтобы минимизировать кардиоваскулярные побочные эффекты. Эффект
может задерживаться на 1—2 мес. Другие р-блокаторы, такие как пиндолол, могут в мень
шей степени вызывать ортостатическую гипотонию и сонливость из-за частичного агони-
стического действия.
• Нейролептики. Атипичные нейролептики могут составить ценное дополнение к вы
бору альтернативных стратегий лечения, частично из-за их некоторой серотонинергичес-
кой активности. Клозапин показал свою эффективность, снижая агрессивные тенденции
у больных с хроническими психозами. Риспердал (оланзапин), по-видимому, также эф
фективен, а при сравнительном исследовании его активность в отношении редукции аг
рессии и враждебности была значительно выше, чем у галоперидола.
|
|
|
• Антидепрессанты. Флуоксетин, вероятно, наиболее исследован в отношении своей
способности снижать агрессию и импульсивность. В то время как обнаружение его спо
собности повышать риск суицида взбаламутило общественность, более тщательные и ос
торожные исследования показали его эффективность в снижении агрессивных форм по
ведения, в том числе и аутодеструктивных. Тем не менее, если вы используете эти препа
раты, весьма благоразумно проводить мониторинг, особенно за проявлениями акатизии
и вероятным усилением возбуждения пациента.
• Анксиолитики. Бензодиазепины не являются долговременным методом ведения аг
рессивных больных, и могут даже увеличивать риск агрессии путем подавления сдержи
вающих агрессию факторов. Однако использование буспирона может оказаться полез
ным для длительной терапии благодаря его хорошему антиагрессивному действию.
Поведенческие стратегии. Модификация агрессии с использованием поведенческого
подхода может быть успешной в стационарных условиях. Лечение может включать поощрение пациента за овладение навыками самоконтроля над агрессивным поведением. Надо, однако, помнить, что повышенное внимание к пациенту может усиливать негативные паттерны поведения. Разумеется, необходимо химическое или физическое ограничение, если есть непосредственная угроза физической агрессии или физическое нападение уже состоялось. Медперсонал должен знать, каким образом проявлять внимание к пациенту в ходе процесса ограничения, поскольку это внимание в дальнейшем будет в значительной мере менять эффективность проводимой терапии. Важным дополнением к поведенческой терапии должны стать тренинги социальных навыков, особенно для регрессивных, психотических или умственно отсталых больных, которые могут вести себя агрессивно вследствие фрустрации, если их требования не удовлетворяются. Эти пациенты должны обучиться более социализированным нормам общения с окружающими.
|
|
|
Психотерапия. Индивидуальная, семейная и/или групповая терапия может быть полезна для лиц, искренне пытающихся изменить свое поведение и обладающих способностью контролировать свое поведение до такой степени, когда психотерапевт и другие участники группы могут чувствовать себя достаточно безопасно. Крайне важно для терапевта контролировать свои эмоциональные реакции и их внешние проявления. Правильная работа с нарастающим уровнем агрессии — это самый ответственный момент для продолжения лечения в психотерапевтическом ключе (см. вопросы 17 и 18). Психотерапевт также должен сознавать потенциальное возникновение агрессивных реакций у него (у нее) самого, как проявления своей уязвимости. Неконтролируемый гнев может повлиять на проведение терапии совершенно деструктивно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Beck JC: The potentially violent patient: Legal duties, clinical practice, and risk management. Psychiatr Ann
17:695-699, 1987.
2.Birkett DP: Violence in geropsychiatry. Psychiatr Ann 27(11):752—756, 1997.
3.Blair DT: Assaultive behavior. Does provocation begin in the front office? J Psychosoc Nurs 29(5):21-26, 1991.
XI. Лечение особых категорий больных
4. Citrome L, \folauka J: Psychopharmacology of violence. Part II: Beyond the acute episode. Psychiatr Ann
27(10):696-703, 1997.
5.Davis S: Violence by psychiatric inpatients: A review. Hosp Community Psychiatry 42:585-590, 1991.
6.Eichelman B: Aggressive behavior: From laboratory to clinic. Quo vadit? Arch Gen Psychiatry 49:488-492, 1992.
7.Elliot FA: Violence. The neurologic contribution: An overview. Arch Neurol 49:595-603, 1992.
8.Franzen MD, Lovell MR: Behavioral treatments of aggressive sequelae of brain injury. Psychiatr Ann 17:389-396,1989.
8a. Kanemoto K, Kawasaki J, Mori E: Violence and epilepsy: A close relation between violence and postictal psychosis.
Epilepsia40(l):107-109, 1999.
9. Lanza ML: The reactions of nursing staff to physical assault by a patient. Hosp Community Psychiatry 34:44-47, 1983.
10.McNiel DE: Correlates of violence in psychotic patients. Psychiatr Ann 27(10):683—690, 1997.
11.McNiel DE, Myers RS, Zeiner HK, et al: The role of violence in decisions about hospitalization from the psychiatric
emergency room. Am J Psychiatry 149:207-212, 1992.
12. Miller RJ, Zadolinnyi K, Hafner RJ: Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward popula-
tions. Am J Psychiatry 150:1368-1373, 1993.
13.Randolph LB: When a patient becomes violent. Psychiatr Resident, May/June 1992, pp 18-22.
14.Stevenson S: Heading off violence with verbal de-escalation. J Psychosoc Nurs 29(9):6—10, 1991.
15.Swartz M, Swanson J, et al: Violence and severe mental illness: The effects of substance abuse and nonadherence to
medication. Am J Psych 155(2):226-231, 1998.
16. Tardiff K: Concise Guide to Assessment and Management of Violent Patients. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1989.
|
|
|
17. Tardiff K: The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch Gen Psychiatry 49:493—499, 1992.
4.
Глава 77. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
James L. Jacobson, M.D.
1. Опишите злокачественный нейролептический синдром.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это острая, потенциально летальная, идиосинкразическая реакция на нейролептические препараты (т.е. антипсихотические лекарственные средства). Основные клинические проявления включают расстройства терморегуляции и нарушения метаболизма скелетных мышц, опосредованного центральными механизмами. Обычно присутствуют четыре первичных признака: 1) гипертермия, 2) крайняя генерализованная мышечная ригидность, 3) вегетативная нестабильность, 4) изменение психического состояния. По совокупности этих признаков формируется крайне тяжелое, угрожающее жизни состояние.
|
|
|
