 |
Пересадка почки. Хронический пиелонефрит. Этиология. Патогенез. Проникновение инфекции в почку
|
|
|
|
Пересадка почки
Пересадка почки — оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Подбор донорской почки производят по системе НЬА-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по HLА-системе.
Показания к пересадке почки: I и 11-а периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом, так как у них снижена выживаемость трансплантата почки.
Применение активных методов лечения — гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет.
48. Хронический пиелонефрит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Диф диагностика при почечной колике, сопровождающейся лихорадкой.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Хронический пиелонефрит (ХП) — хронический неспецифический инфекционно-воспалителъный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.
Этиология
Основной этиологический фактор — проникновение инфекции в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек. Хронический пиелонефрит и его обострения вызываются различными видами инфекции.
/. Грамотрицательная флора играет в настоящее время ведущую роль в развитии пиелонефрита, среди представителей грамотрицательной флоры наибольшее значение имеют следующие возбудители:
|
|
|
1. Кишечная палочка (Escherichia coll),
2 Группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris)
3. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)
4. Другие виды грамотрицательной флоры. Энтерококк вызывает развитие хронического пиелонефрита у 6% больных (по некоторым данным у 17%), энтеробактер (Enterobactersp. ) — у 0. 7—7%. В некоторых случаях возбудителем хронического пиелонефрита может быть Serratia, этот возбудитель живет в урологических клиниках. Кпебсиелла обнаруживается в моче 3—5% больных при воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей.
//. Грамположителъная флора в этиологии хронического пиелонефрита в настоящее время имеет более ограниченное значение по сравнению с грамотрицательной.
1. Стафилококк
2 Стрептококк
3. L-формы бактерий
4. Микоплазмы
V. Вирусы и грибы
VI. Ассоциации возбудителей (сочетание кишечной палочки с другими микроорганизмами), бактериально-микоплазменные, вирусно-бактериальные.
Факторы, предрасполагающие к развитию хронического пиелонефрита:
• перенесенный острый пиелонефрит;
• урологические манипуляции; ретроградная пиелография;
• переохлаждение;
• расстройства уродинамики, т. е. нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, стриктуры мочевыводящих путей);
• беременность;
• сахарный диабет;
• хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;
• генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту, проявляющаяся большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к кишечной палочке и наиболее частой ассоциацией антигенов локуса А HLA-системы и локуса В (А1В7; А1В17) с заболеваемостью хроническим пиелонефритом.
Патогенез
Проникновение инфекции в почку
Инфекция проникает в почку тремя путями:
• гематогенным;
• восходящим или уриногенным путем;
|
|
|
• восходящим по стенке мочевых путей.
Раньше считалось, что инфекция может проникать в почку по лимфатическим путям. В настоящее время установлено, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выделение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим путям, попадают в общий кровоток, а затем снова поступают в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки происходят задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме.
/. Гематогенный путьпроникновения инфекции в почку имеет место при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная ранаи др. ), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит). Далее инфекция проникает в интерстициальную тканьпочки по одному из следующих путей:
• приносящая артериола -≫ клубочек -≫ выносящая артериола -> перитубулярные капилляры -≫ повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителя в интерстициальную ткань —> повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса (повторное инфицирование интерстициальной ткани);
• приносящая артериола -> клубочек -> повреждение базальной мем-браны клубочка -> просвет канальца -> бактериурия -≫ интерстициальная ткань;
• клубочек —≫ базальная мембрана клубочка —> каналец —> собирательная трубочка -> лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лоханочно-почечных рефлюксов -> интерстициальная ткань.
2. Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону(форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс). В момент значительного повышения давления в лоханке почки возбудители заболевания попадают в общий кровоток путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса, а затем обратно возвращаются в почку с током крови. Большое значение в уриногенном пути инфицирования почки имеет также способность некоторых бактерий, в частности, кишечной палочки фиксироваться на эпителии мочевыводящих путей (феномен адгезии), что затрудняет смывание их нормальным током мочи. Кишечная палочка имеет жгутики и способна подниматься снизу вверх по мочевым путям при наличии рефлюкса.
|
|
|
3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тесная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим путем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интерстициальную ткань почек.
|
|
|
