 |
Роль иммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита
|
|
|
|
Роль иммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита
В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных механизмов в патогенезе хронического пиелонефрита:
• связь развития хронического пиелонефрита с носительством антигенов локуса А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как известно, тесно взаимодействует с иммунной системой;
• у 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефритом и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии, покрытые антителами к ним;
• антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это создает условия для развития аутоиммунных реакций;
• обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать специфические рецепторы, которые в свою очередь определяют уровень воспалительного ответа;
• наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови больных
Хронический пиелонефрит — заболевание с генетической предрасположенностью. Генетический дефект проявляется большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту — возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита. В условиях генетической предрасположенности при наличии нарушений уродинамики, рефлкжсов и мочевой инфекции развиваются застой мочи и проникновение в почечную ткань как инфекционного агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как иммунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цито-кины, что способствует развитию хронического воспаления в тубуло-интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе.
|
|
|
Клиническая картина
Жалобы больных можно подразделить на две группы:
1. общие
2. специфические.
К общим относятся: слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.
Специфические жалобы позволяют предположить наличие хронического пиелонефрита:
• боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро;
• дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом);
• выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный);
• познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38. 5—39° С с нормализацией к утру.
При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:
• бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
• похудание (не всегда);
• пастозность лица; для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки;
• болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя);
• симптом А. П. Тофило (1988) — в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.
Исследование внутренних органов выявляет артериальную гипертензию (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите), увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, могут наблюдатьсяизменения функциональной способности печени, снижение секретор-ной функции желудка. Характерны выраженные неврастенические и психастенические изменения личности больного. При прогрессировании хронического пиелонефрита постепенно развивается ХПН. Первыми проявлениями недостаточности функции почек являются: полиурия, никтурия, сухость во рту, жажда, снижение плотности мочи. Для ХПН, обусловленной пиелонефритом, характерно большее снижение функции почек в период обострений (при повышении температуры, пиурии, увеличении процента активных лейкоцитов) и некоторое восстановление функции почек (иногда даже с повышениемотносительной плотности мочи и улучшением биохимических показателей) при стихании воспалительного процесса под влиянием лечения. Таким образом, ХПН при хроническом пиелонефрите может иметь рецидивирующий характер в связи с воспалением интерстиция, чем она отличается от хронического гломерулонефрита. При очень резком обострении пиелонефрита возможно даже появление Ο Π Η, которую удается купировать, оборвав обострение воспалительного процесса.
|
|
|
Хронический пиелонефрит у беременных женщин и при сахарном Диабете может протекать очень тяжело — с папиллярными некрозами. В этих случаях появляются озноб, высокая температура (до 39-40 °С), лейкоцитоз, общее тяжелое состояние, резкие боли в пояснице и внизу живота, выраженная пиурия и нередко макрогематурия. Эти явления связаны с некрозом сосочков пирамид почек, их отторжением иобщей интоксикацией. В практическом отношении целесообразно выделять клинические формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диагностику этого заболевания.
Латентная форма характеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, познабливания, некоторые пациенты отмечают никтурию, неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Удается обнаружить лейкоцитурию (иногда только после преднизолоновой пробы), бактернурию. Помогает диагностике УЗИ почек
|
|
|
Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анамнеза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обострения усугубляется тяжесть ХПН. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезнипостепенно затихают.
Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.
Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содержание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.
Септическая форма развивается в периоде очень выраженного обострения ХП, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило, имеется яркая клинико-лабораторная симптоматика обострения ХП.
Гематурическая форма ХП — редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации необходимы очень тщательное обследование больного и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех воз-можных причин гематурии и IgA-нефропатии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы ХП.
|
|
|
