 |
Лечение острого подагрического артрита
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
• Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).
• Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
Нестероидные противовоспалительные препараты
При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25-50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).
• Различий по эффективности между НПВП не установлено.
• НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.
• У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять селективные НПВП из-за увеличения риска сосудистых осложнений.
Колхицин
• Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).
• Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.
• Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.
• Тактика применения.
n0, 5-0, 6 мг внутрь каждые час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой суточной дозы (6 мг) или в 1-й день - 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день - 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.
В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). Внутривенное введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).
|
|
|
Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - 0, 5-1, 5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).
• Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией НПВП.
Глюкокортикоиды
• Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.
• При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) - внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие, или метилпреднизолона ацепоната (40- 80 мг) в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1, 5-6 мг).
• При множественном поражении суставов - системное назначение ГКС:
nпреднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день;
nтриамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.
АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.
• На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне ‹400 мкмоль/л.
• Антигиперурикемическая терапия должна проводиться в течение всей жизни.
• Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).
• Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.
|
|
|
• Показания:
учащение приступов до 2 и более в год;
хроническая тофусная подагра.
• Противопоказания.
Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).
При наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.
Не применять урикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.
• Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.
Аллопуринол
• Абсолютные показания для назначения аллопуринола:
частые атаки острого подагрического артрита,
клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;
образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
сочетание подагры с почечной недостаточностью;
нефролитиаз;
увеличение уровня мочевой кислоты в крови > 780 мкмоль/л у мужчин и > 600 мкмоль/л у женщин;
суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;
проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.
|
|
|
