 |
Дифференциальная диагностика. Лечение. Общие рекомендации. Медикаментозная терапия
|
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Дифференциальная диагностика СКВ нередко представляет сложную проблему. Существует не менее 40 заболеваний, схожих с СКВ, особенно в дебюте болезни. Наиболее часто дифференциальную диагностику СКВ проводят с другими ревматическими заболеваниями (синдром Шёгрена, первичный АФС, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная волчанка, ранний ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, системные васкулиты), инфекционными заболеваниями (лаймоборрелиоз, туберкулёз, вторичный сифилис, инфекционный мононулеоз, гепатит B, ВИЧ-инфекция), а также хроническими гепатитами, лимфопролиферативными опухолями, паранеопластическими синдромами, саркоидозом, воспалительными заболеваниями кишечника.
• При остром и подостром вариантах течения СКВ с быстрым развитием системного поражения внутренних органов и характерных лабораторных изменений диагноз СКВ не представляет трудностей. Однако и в этих случаях необходимо исключить инфекционное заболевание (особенно болезнь Лайма и бактериальный эндокардит), тем более в этих случаях может происходить увеличение титров антиядерного фактора.
• У многих больных с хроническим моносимптомным течением СКВ окончательный диагноз выставляют лишь в процессе длительного наблюдения. В тех случаях, когда есть веские основания подозревать дебют СКВ, возможно эмпирическое назначение относительно малотоксичных препаратов, например гидроксихлорохина в течение 6-8 мес, или даже коротких курсов ГК терапии в небольших или средних дозах под строгим клинико-лабораторным контролем.
ЛЕЧЕНИЕ
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (уменьшить пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы), активно лечить сопутствующие инфекции, при необходимости применять вакцинирование, потреблять пищу с низким содержанием животного жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение СКВ.
|
|
|
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Нестероидныепротивовоспалительныепрепараты
• НПВП применяют для купирования общих симптомов заболевания, мышечно-скелетных проявлений СКВ, умеренно выраженного серозита. Однако у больных СКВ следует применять НПВП с особой осторожностью из-за риска развития необычных побочных эффектов (гепатита, асептического менингита), а также нарушений функции почек и сердечно-сосудистых заболеваний.
Аминохинолиновыепрепараты
• Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) эффективны при поражении кожи, суставов, общих симптомах заболевания, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они обладают антигиперлипидемическим эффектом и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6, 5 мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются редко. Наиболее опасный побочный эффект - ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.
Глюкокортикоиды
• ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) - наиболее эффективные препараты для лечения СКВ. Имеются особенности применения ГК при СКВ.
|
|
|
• Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы ГК (≤ 10 мг/сут).
• Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др. ) назначают средние дозы ГК (≤ 40 мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением до минимальной поддерживающей дозы.
• Абсолютное показание для назначения больших доз ГК (1мг/кг/сут и более) - высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов (табл. 45-4). Монотерапия большими дозами ГК эффективна у большинства больных мезангиальным гломерулонефритом, у многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным гломерунефритом. Длительность приёма высоких доз гормонов зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед. Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет. Весьма эффективный метод лечения СКВ - пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) - позволяет подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах ГК. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приёмом высоких доз ГК нет.
Таблица 45-4. Тяжёлые органные проявления СКВ, при которых необходимо назначение высоких доз ГК
| Сердечно-сосудистые • Коронарный васкулит • Эндокардит Либмана-Сакса • Миокардит • Тампонада сердца • Злокачественная гипертензия |
| Гематологические
• Гемолитическая анемия
• Нейтропения (менее 1 |
| Неврологические • Судороги • Кома • Инсульт • Поперечный миелит • Мононевропатия, полиневропатия • Оптический неврит • Психоз • Демиелинизирующий синдром |
| Мышцы • Миозит |
| Лёгочные • Лёгочная гипертензия • Лёгочные геморрагии • Пневмонит • ТЭЛА • Инстерстициальный фиброз |
| Желудочно-кишечные • Васкулит мезентериальных сосудов • Панкреатит |
| Почечные • Персистирующий нефрит • Быстропрогрессирующий нефрит • Нефротический синдром |
| Кожные • Васкулит • Диффузная сыпь с изъязвлением |
| Общие симптомы заболевания • Высокая температура тела при отсутствии инфекции |
• Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать большие дозы ГК в течение длительного времени, а поддерживающие дозы иногда пожизненно, особое значение имеет профилактика и тщательный контроль побочных эффектов (остеопороз, инфекция, АГ). Перед началом проведения терапии высокими дозами ГК необходимо исключить сопутствующую инфекцию, симулирующую обострение СКВ.
|
|
|
Цитотоксическиепрепараты
• Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести болезни и эффективности предшествующей терапии.
• При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита или тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами ГК) препаратом выбора считают циклофосфамид. Лечение циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0, 5-1 г/м2 в/в 1 раз в мес в течение не менее 6 мес а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом ГК или пульс-терапией ими, увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе при пульс-терапии) или лечение ГК и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК (тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит).
• Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах ГК (так называемый стероидсберегающий эффект), используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед) и циклоспорин (не более 5 мг/кг/сут).
• ◊ Длительное лечение азатиоприном применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозитах.
|
|
|
• ◊ Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности метотрексата в отношении рефрактерных к монотерапии ГК волчаночных артрита и миозита, а также нейропсихических проявлений.
• ◊ Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и при тромбоцитопении.
ПЛАЗМАФЕРЕЗ
• Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.
ГЕМОДИАЛИЗ
• В случае развитие ХПН показано применение гемодиализа.
|
|
|
