 |
76. Системная красная волчанка. Этиология.патогенез, классификация, клинические проявления. Диф диагностика. Лечение.
|
|
|
|
76. Системная красная волчанка. Этиология. патогенез, классификация, клинические проявления. Диф диагностика. Лечение.
Системная красная волчанка (СКВ) - это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
ЭТИОЛОГИЯ
ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
• Существует мнение, что некоторые микроорганизмы, токсические вещества и ЛС могут быть причиной развития СКВ, однако прямых доказательств участия какого-либо определённого фактора до сих пор не получено. Косвенными подтверждениями этиологической (или " триггерной" ) роли вирусной инфекции служат:
• обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Эпстайна-Барр достоверно чаще, чем в общей популяции;
• " молекулярная мимикрия" вирусных белков и " волчаночных" аутоантигенов;
• способность бактериальной ДНК стимулировать синтез АТ к компонентам клеточного ядра.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
• О роли генетических факторов свидетельствуют:
• большая конкордантность СКВ у монозиготных, чем у дизиготных близнецов и более высокая распространённость СКВ (5-12%) среди кровных родственников больных, чем в общей популяции;
• связь с генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента (C1q, C4, C2), с полиморфизмом генов Fcγ RII-рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-α .
• В целом СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы в большей степени ассоциированы с определёнными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.
|
|
|
ПАТОГЕНЕЗ
НАРУШЕНИЕ ИММУНОРЕГУЛЯЦИИ
• Патогенез СКВ обусловлен несколькими взаимосвязанными механизмами: поликлональной (B-клеточной), позднее Аг-специфической (T-клеточной) активацией иммунитета, дефектами апоптоза лимфоцитов и др. О роли Аг-специфических механизмов свидетельствует тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно к 40 из более 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов. Наряду с ДНК, наиболее значимые с точки зрения иммунопатогенеза СКВ аутоантигены - внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы (нуклеосома, рибонуклеопротеиды и пр. ). Их высокая иммуногенность обусловлена способностью перекрёстно связываться с рецепторами B - лимфоцитов и накапливаться на поверхности " апоптозных" клеток.
• Для заболевания характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, проявляющиеся гиперпродукцией цитокинов Th2 - типа (ИЛ - 6, ИЛ - 4 и ИЛ - 10) - аутокринных факторов активации B - лимфоцитов, синтезирующих антиядерные АТ.
ЭФФЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
• Эффекторные механизмы повреждений внутренних органов связаны в первую очередь с гуморальными (синтез антиядерных АТ), а не клеточными иммунными реакциями. Развитие волчаночного нефрита связано не только с отложением ЦИК (как при некоторых формах системных васкулитов), но и с локальным формированием иммунных комплексов в тканях. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия (вызванным цитокинами, например ИЛ-1 и ФНО-α ), активацией лейкоцитов и системы комплемента. Предполагают, что последний механизм играет большую роль в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов (например, ЦНС).
• В развитии тромботических нарушений большое значение имеют АТ к фосфолипидам (см. в главе 46 " Антифосфолипидный синдром".
|
|
|
ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ
• Поскольку СКВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, не вызывает сомнения важная роль нарушений гормональной регуляции в патогенезе заболевания. При СКВ обнаруживают избыток эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. Примечательно, что эстрогены обладают способностью стимулировать синтез Th2-цитокинов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• В соответствии с применяемой классификацией В. А. Насоновой (1972-1986) СКВ разделяют по вариантам течения и активности процесса.
Выделяют следующие варианты течения заболевания.
• Острое течение характеризуется внезапным началом с резким повышением температуры тела (часто до фебрильных значений), быстрым поражением многих внутренних органов, включая почки, и значительной иммунологической активностью (высокие титры антиядерного фактора и АТ к ДНК).
• Подострое течение проявляется периодически возникающими обострениями заболевания, не столь выраженными как при остром течении, и развитием поражения почек в течение первого года болезни.
• Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких симптомов, таких как дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения (тромбоцитопения и др. ), феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки. Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с АФС.
• Активность - выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у конкретного больного. Активность следует отличать от тяжести - совокупности необратимых изменений, потенциально опасных для жизни больного. Для определения активности СКВ предложено много критериев. В России традиционно используют подразделение на три степени активности. Недостаток такого разделения - отсутствие количественной характеристики вклада каждого из признаков в суммарную активность заболевания.
|
|
|
